B12 VOOR VEGANISTEN

Uitgeverij Den Giraffe - 1993

ISBN 90-801275-2-3

Dit boek is geschreven in 1992, uitgegeven als papieren boek in 1993, sinds 1996 als papieren boek uitverkocht, en het staat sinds maart 2008 op internet.

Dit boek bevat informatie voor veganisten in relatie tot vitamine B12. Dit boek is de eenvoudige versie van de literatuurstudie over vitamine B12. De literatuurstudie staat al vanaf 1995 op internet.

Michel Post - maart 2008

INHOUD

Voorwoord

Opmerkingen vooraf

Samenvatting (zie literatuurstudie)

  1. Een stukje geschiedenis

  2. Vitamine B12 als stof

  3. Waar B12 in de natuur voorkomt

  4. De functie van B12 in het lichaam

  5. Opname, transport en opslag van B12

  6. B12-produktie in de darmen en de opname van deze B12

  7. De symptomen van B12-gebrek

  8. De oorzaken van B12-gebrek

  9. Diagnose

  10. B12 als medicijn

  11. Bijwerkingen van B12-medicijnen

  12. B12-gebrek bij veganisten

  13. Technieken voor het bepalen van B12 concentraties

  14. De industriële productie van B12

  15. Vitaminebeleid in Nederland

Aanhangsel

Literatuur 

VOORWOORD

Het idee om veganistisch te gaan leven is bij mij ontstaan in 1983. Alleen van plantaardig voedsel leven, vond ik een bevrijdende gedachte. Voor de productie van melk en vlees is het nodig dieren in hun vrijheid te belemmeren. Ik besloot om daar niet langer aan mee te doen. De vrijheidsdrang van dieren negeren en me tegelijkertijd inzetten voor een vrije mensenwereld kon ik niet met elkaar rijmen. Ik noem mezelf anarchistisch, ik streef naar een wereld waarin dwang en geweld afwezig zijn. Veganisme is de lakmoesproef van mijn anarchisme.

Voorafgaand aan het schrijven van dit boekje ging het niet zo goed met me. Ik was alsmaar moe, en ik was bezorgd, ik meende dat er iets fundamenteel mis was met m’n lichaam. Ik stapte over m’n toen nog bestaande weerzin om naar een huisarts te gaan heen. Omdat ik al zo lang veganistisch at, lag het voor de hand om de B12-koncentratie van mijn bloed te laten bepalen. Die bleek erg laag te zijn: minder dan 30 picomol per liter (normaalwaarde behorende bij de gebruikte testmethode: 125 - 480 picomol per liter). Er volgde een bloedonderzoek, daaruit bleek dat ik een vorm van bloedarmoede had die typisch is voor B12-tekort.

Ik was altijd van mening geweest dat het wel los zou lopen met het B12-probleem. B12 zat immers in allerlei zeewieren en in tempeh, en als dat niet zo was, zo redeneerde ik gemakshalve, dan hadden gezonde mensen vast wel het vermogen om zelf B12 in de darmen aan te maken. Maar nu was ik plotseling veel minder laconiek.

Mijn hoofd kwam vol vragen te zitten. Zit B12 nu wel of niet in plantaardig voedsel? Waar heeft het lichaam B12 eigenlijk voor nodig? Welk medicijn kan je het beste kiezen; wat zijn de bijwerkingen en zijn die medicijnen wel veganistisch? Het idee dat ik misschien m’n hele leven B12 zou moeten blijven slikken stond me tegen. Zelfs de vraag of veganisme daarmee niet tegennatuurlijk was kwam bij me op. Waarom was ik ziek geworden en waarom hadden anderen, die al minstens zo lang veganistisch waren, ogenschijnlijk nergens last van? Ook snapte ik weinig van het testrapport over mijn eigen bloed. Ik ging op zoek naar informatie. Eerst in veganistische kring. Ik was niet tevreden over de hoeveelheid en de kwaliteit van de kennis die daar aanwezig was. Al snel kwam ik terecht in de medische literatuur. Enigszins verbijsterd was ik over de hoeveelheid kennis die daar over het onderwerp voor het oprapen lag. Er bleek wel degelijk veel onderzoek naar vitamine B12 te zijn gedaan; m’n nieuwsgierigheid werd in grote lijnen bevredigd. Helaas was al die kennis niet gemakkelijk toegankelijk: ze is verspreid over vele tijdschriften, overwegend Engelstalig, geschreven in medisch en scheikundig jargon, en zeker niet altijd gericht op de vragen die belangrijk zijn voor veganisten. Het werd mij duidelijk dat er een boek moest komen, zodat de kennis over B12 voor iedereen toegankelijk zou worden. Een boek voor veganisten.

OPMERKING VOORAF

DIERPROEVEN
In de literatuur is veel informatie te vinden die is verkregen met behulp van dierproeven. Dat ik (soms) van die informatie gebruik maak wil niet zeggen dat ik geen tegenstander ben van dierproeven!

HOOFDSTUK 1 EEN STUKJE GESCHIEDENIS

De geschiedenis van de ontdekking van vitamine B12 hangt samen met een ziekte waarvan men wel al lange tijd het bestaan, maar niet de oorzaak kende, en waaraan de naam ‘pernicieuze anemie’ (letterlijk: verderfelijke bloedarmoede) is gegeven. De symptomen van deze dodelijke ziekte zijn onder andere ernstige bloedarmoede en aantasting van het zenuwstelsel. In 1926 wonnen G.R. Minot and W.P. Murphy een Nobelprijs met de ontdekking dat de ziekte is te genezen door het eten van grote hoeveelheden leverextract. Onbekend was welke stof in dit extract de genezing veroorzaakte.

In 1929 ontdekte W.B. Castle dat er door de maag een stof moet worden afgescheiden, wil de nog onbekende stof uit het leverextract goed kunnen worden opgenomen. Deze door de maag af te scheiden stof noemde hij ‘intrinsieke factor’ _ en zo is deze stof tot op vandaag blijven heten. De stof uit het leverextract, die van buiten het lichaam kwam, werd ‘extrinsieke factor’ genoemd. Door Castle werd het onvermogen van de maagwandcellen om intrinsieke factor te produceren als de uiteindelijke oorzaak van ‘pernicieuze anemie’ gezien.

In 1932 werd door Lucy Wills ontdekt dat de symptomen van ‘pernicieuze anemie’ niet altijd met succes konden worden bestreden door het toedienen van de combinatie van intrinsieke factor (gewonnen uit varkensmagen) en extrinsieke factor. Er was blijkbaar nóg een stof die bij de genezing een rol speelde, en waar sommige patiënten een tekort aan hadden. In 1941 werd deze stof voor het eerst in pure vorm verkregen uit groene bladeren (uit spinazie). Deze stof werd foliumzuur genoemd (ook wel vitamine B12 11 of vitamine M; folie betekent blad). In 1948 slaagde men er voor het eerst in, extrinsieke factor in zuivere kristalvorm uit runderlever te isoleren; het bleek om een vitamine te gaan en deze kreeg de naam B12. Het is niet verwonderlijk dat deze onderzoekingen in industriële laboratoria plaats vonden: voor het isoleren van 15 mg zuivere vitamine B12 was ongeveer 1000 kg verse lever nodig. Vrij snel daarna werd ontdekt dat in de natuur niet dieren of planten, maar micro-organismen verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van B12. Vanaf dat moment kon B12 in grote hoeveelheden (veganistisch) worden geproduceerd. In het begin als bijproduct van de antibioticaproductie, later met speciaal gekweekte B12-bakteriën. Van alle vitamines is B12 het laatst ontdekt.

‘Pernicieuze anemie’, eerst een dodelijke ziekte, is nu op eenvoudige wijze te behandelen. Rond de term ‘pernicieuze anemie’ bestaat enige begripsverwarring. Hoewel het logisch lijkt de term pernicieuze anemie als de letterlijke aanduiding van (een vorm van) bloedarmoede te zien, staat de term in de medische literatuur voor een vorm van B12-gebrek waarvan de oorzaak is het ontbreken (of niet goed functioneren) van intrinsieke factor. Bloedarmoede is bij pernicieuze anemie één van de symptomen, maar er kunnen ook andere symptomen optreden, zoals bijvoorbeeld aandoeningen aan het zenuwstelsel. Deze kunnen optreden onafhankelijk, en zelfs zonder het gelijktijdig voorkomen, van de bloedarmoede. Het gebruik van de term ‘pernicieuze anemie’ heeft daardoor de nodige misverstanden in het leven geroepen. Om verwarring te voorkomen zou het daarom beter zijn om voluit van ‘Addison’s pernicieuze anemie’, of van ‘de ziekte van Addison-Biermer’ te speken. (Addison en Biermer hebbende ziekte reeds in de negentiende eeuw beschreven.) Addison’s pernicieuze anemie (in medische literatuur vaak kortweg ‘pernicieuze anemie’ genoemd) is één van de vele mogelijke oorzaken van B12-gebrek. Veganistische voeding is één van de vele andere oorzaken (de oorzaken van B12-gebrek staan in hoofdstuk 8 op een rijtje). Eén van de misverstanden die door het gebruik van de term ‘pernicieuze anemie’ is ontstaan, is dat als gevolg van B12-gebrek alleen bloedarmoede zou ontstaan of dat dit minstens het eerste symptoom zou zijn dat optreedt. Addison’s pernicieuze anemie is de meest voorkomende vorm van B12-gebrek, de ziekte treedt meestal op hogere leeftijd op. Veganisten kunnen uiteraard ook ‘pernicieuze anemie’ krijgen, echter niet als gevolg van veganistische voeding.

HOOFDSTUK 2 - VITAMINE B12 ALS STOF

INLEIDING
Er zijn werkzame en onwerkzame vormen van B12. De vormen die bij mensen werkzaam zijn, worden cobalaminen genoemd. De vormen van B12 waar mensen niets aan hebben of die zelfs schadelijk zijn, omdat ze de werking van cobalaminen kunnen tegengaan, worden doorgaans analogen genoemd. Wanneer in dit boekje van B12 wordt gesproken, worden altijd cobalaminen bedoeld.

DE COBALAMINEN
In het centrum van het B12-molekuul bevindt zich een kobaltatoom. Aan dit kobaltatoom zit een uitwisselbaar gedeelte gehecht, dit gedeelte wordt R-groep genoemd. Er zijn verschillende soorten cobalaminen en de R-groep bepaalt met welke soort we te maken hebben. De belangrijkste cobalaminen zijn:

R-groep

Vorm van vitamine B12

Afkorting

CN

Cyano-cobalamine

CN-CBL

OH-

Hydroxy-cobalamine

OH-CBL

CH3

Methyl-cobalamine

ME-CBL

5’-desoxyadenosyl

Adenosyl-cobalamine

ADO-CBL

H2O

Aqua-cobalamine

Aq-CBL

Omdat alle cobalaminen bij mensen werkzaam zijn maakt het over het algemeen weinig uit welke soort we binnen krijgen.

METHYLCOBALAMINE EN ADENOSYLCOBALAMINE
Methylcobalamine en adenosylcobalamine zijn samen met hydroxycobalamine de vormen van B12 die in dierlijk 2voedsel’ zijn te vinden. Methylcobalamine en adenosylcobalamine worden de zogenaamde co-enzymatische vormen van B12 genoemd. Alleen deze twee cobalaminen zijn rechtstreeks biologisch actief in het lichaam. Het lichaam is echter in staat de overige cobalaminen om te zetten in deze twee vormen van B12. Verwarrend is dat adenosylcobalamine ook wel ‘co-enzym B12 wordt genoemd, terwijl het slechts één van de twee co-enzymen is. Een andere naam voor adenosylcobalamine die soms wordt gebruikt is dibencozide. De twee co-enzymatische vormen van B12 kunnen slecht tegen daglicht; bij blootstelling hieraan vallen ze binnen enkele seconden uit elkaar en veranderen daarbij in aquacobalamine. Bij het koken (van dierlijk voedsel) veranderen ze voor een deel in hydroxycobalamine. Omdat aquacobalamine en hydroxycobalamine allebei cobalaminen zijn, gaan de twee co-enzymatische vormen van B12 bij koken of blootstelling aan licht niet geheel verloren als bron van B12. (Wat zijn enzymen? Zie hiervoor het aanhangsel.)

CYANOCOBALAMINE
De naam cyanocobalamine wordt vaak gebruikt als synoniem voor B12 , dit is echter niet juist. Het misverstand is ontstaan doordat men na de ontdekking van B12 een tijdje (van 1948 tot 1949) heeft gedacht dat cyanocobalamine de enige vorm van B12 was. Cyanocobalamine komt niet voor in dierlijk 2voedsel’ en komt ook niet of nauwelijks voor in het lichaam, behalve waarschijnlijk na het roken van sigaretten. Het cyanide uit de rook bindt zich bij voorkeur aan het B12-molekuul en verdrijft daarbij elke andere mogelijke R-groep. Het lichaam kan cyanocobalamine echter niet goed vasthouden en de stof wordt door de nieren via de urine vrij snel uitgescheiden. Dat verklaart waarom roken tot uitputting van de B12-voorraad kan leiden! De binding aan cyanide is zeer sterk en daardoor is cyanocobalamine chemisch zeer stabiel. Cyanocobalamine is dan ook de vorm van B12 die bij voorkeur gebruikt wordt in pillen. In mindere mate wordt cyanocobalamine gebruikt in injecties.

HYDROXYCOBALAMINE
Bij injecties gaat de voorkeur uit naar hydroxycobalamine, dit wordt beter vastgehouden dan cyanocobalamine zodat de injecties minder vaak hoeven worden gegeven. Hydroxycobalamine is redelijk stabiel maar ook deze cobalamine moet niet al te veel aan licht worden blootgesteld.

HOOFDSTUK 3 - WAAR B12 VAN NATURE VOORKOMT

INLEIDING
B12 kan alleen geproduceerd worden door sommige bacteriën, sommige schimmels en enkele algen. Alle B12 in de natuur is direct of indirect van een van deze bronnen afkomstig. Mensen, dieren en planten kunnen zelf geen B12 maken.

B12 EN ANALOGEN IN DE BODEM
Allerlei micro-organismen in de bodem zijn in staat B12 en/of analogen te produceren. Wanneer twee delen water worden geschud met 1 deel grond bevat dit water al gauw net zo veel B12 als koemelk (3,2 tot 12,4 microgram per liter). Een aanzienlijk deel van de B12 in de bodem is afkomstig van de micro-organismen die zich in het darmkanaal van wormen bevinden. Wormen bevatten 110 microgram B12 per honderd gram. Grond met veel bodem leven bevat meer B12 dan grond met weinig bodemleven. De bodemlaag tussen de 5 en 15 centimeter is het rijkst aan B12 en analogen.

B12 EN/OF ANALOGEN IN VAATPLANTEN
Door middel van microbiologische tests (zie hoofdstuk 13) zijn geen meetbare hoeveelheden B12 en/of analogen in vaatplanten aangetoond.

B12 EN ANALOGEN IN WORTELKNOLLETJES
Interessant is het B12-gehalte van de wortelknolletjes die voorkomen bij planten die in symbiose leven met Rhizobium-bacteriën. Deze symbiose vind je onder andere bij de vlinderbloemigen. Een groot deel van de B12 in de wortelknolletjes bestaat uit de co-enzymatische vormen van B12. De concentratie is zo hoog dat het eten van 1 a 1,5 gram van de wortelknolletjes per dag waarschijnlijk al voldoende is. De wortelknolletjes van vlinderbloemigen zouden dus eventueel een goede bron van B12 kunnen zijn. Hier moet nog meer onderzoek naar worden gedaan.

DE B12-KONCENTRATIES IN MELK
B12 in melk, in microgram per liter

Mens

1,8 - 3,0 ( = normaalwaarde)

Koe

3.2 - 12.4

Varken

0,03 - 6,0

Geit

0.07- 0,18

Schaap

1,0 - 6,0

Rat

11.0 - 95.0

Hond

0,7 - 13,0

Paard

0,02

Opmerking: honing bevat geen B12. 

COBALAMINEN IN MENSEN
Het meest rijk aan B12 is de lever, deze bevat ongeveer de helft van het totaal aan B12 in het lichaam, ook wanneer de totale lichaamsvoorraad uitgeput raakt. Verder bevindt zo’n 30 procent van de lichaamsvoorraad zich in de spieren. Zie verder de tabel op bladzijde 26.

COBALAMINEN IN VOEDSEL
Omdat de hoeveelheden B12 in ‘voedsel’ die je in tabellen vindt, meestal betrekking hebben op ongekookt 2voedsel’, eerst iets over de stabiliteit van B12 tijdens het koken. Vitamine B12 is vrij goed bestand tegen koken in water. Het verlies aan B12 in (dierlijk) voedsel na koken was in één onderzoek maximaal 10 procent. Tevens werd gevonden dat de pH ( = zuurgraad) en de temperatuur weinig van invloed zijn op B12. Licht en zuurstof waren in veel grotere mate verantwoordelijk voor het uiteenvallen van B12. De verschillende vormen van cobalamine verschillen onderling in stabiliteit. Bij verhitting zijn adenosylcobalamine en methylcobalamine stabieler dan hydroxycobalamine. Bij koken wordt een deel van de co-enzymen omgezet in hydroxycobalamine. Het meest stabiel bij verhitting is cyanocobalamine, maar deze vorm van B12 komt van nature niet voor in voedsel. Voedsel dat kunstmatig is verrijkt met vitamine B12 bevat echter wel cyanocobalamine.

Vitamine B12 in menselijke weefsels en lichaamsvloeistoffen in nanogram per gram of nanogram per ml.

Weefsel of vloeistof

Concentratie

Lever

1050

Nieren

134

Milt

63

Gal

1,1 - 1,15

Hersenen

81

Ruggenmerg

99

Beenmerg

12-13

Maagweefsel

62-300

Darmweefsel

150-280

Bloedplasma

0,4

De huid

12-15

Huid van veganisten

< 0,2

Witte bloedcellen

4

Rode bloedcellen

0,2

Ruggenmergvloeistof

0,017-0,032

Hypofyse

230

Borstmelk

0,1-1,5

Urine

31-43

Voorraad van het hele lichaam

2-5 milligram of 1,5-3,7 micromol

B12 uitscheiding via de melk

0,2-0,16 nanogram per dag

B12 uitscheiding via urine

110-240 ng/dag of 50-250 nanogram per dag

Bij jonge kinderen kan het methylcobalamine-aandeel van de B12 in het bloed 90% van het totaal bedragen, bij volwassenen van 50-70 jaar is dit slechts 1 tot 2 procent. 

VOEDINGSMIDDELEN WAARVAN GEDACHT WERD DAT ER B12 IN ZAT
Veel misverstanden over het al dan niet voorkomen van cobalaminen in plantaardige voedingsmiddelen zijn het gevolg van ontoereikende meettechnieken of achterhaalde wetgeving. Voor meer informatie hierover zie hoofdstuk 13.

  • Spirulina is een van de 1500 soorten blauwgroene algen die voorkomen in brak water. Ooit was spirulina een belangrijke voedselbron voor de Azteken, in Europa is het algje sinds de zestiende eeuw bekend. Het komt voor op grote hoogte in Mexico en in enkele zoutmeren in Kenia. In Tsjaad wordt dit phytoplankton al honderden jaren door vrouwen uit ondiepe brakwatermeren geoogst. Het verzamelen vindt plaats in de maanden april tot en met oktober, waarna de oogst op het zand in de zon te drogen wordt gelegd. De opgedroogde koek heet 2die’ en wordt dagelijks gebruikt bij het bereiden van een saus voor over de gierst. Dit gerecht heet ‘biri’. Spirulina is in reformzaken te koop als een duur voedingssupplement en als middel om af te slanken. Het bedrijf MISCORP uit de VS, de voornaamste groothandel in spirulina, heeft een fikse boete moeten betalen vanwege de valse voorlichting die ze over het product heeft verspreid. Het vitamine- en eiwitgehalte was in tegenstelling tot wat de verpakking aangaf in het geheel niet bijzonder. In spirulina zijn trouwens door de Amerikaanse keuringsdienst van waren grote hoeveelheden resten van insecten aangetroffen. Het B12-gehalte van spirulina is vaak onderwerp van discussie geweest. Earthrise, een fabrikant van spirulina in Californië, beroept zich, wanneer de B12-koncentraties in het product worden aangevochten, eenvoudigweg op (de wettelijke status van) metingen met de ontoereikende microbiologische L. leichmannii-methode (zie hoofdstuk 13). Met deze methode is aangetoond dat spirulina ongeveer 0,25 - 1,0 microgram B12 + analogen per tablet bevat. Met de betrouwbare verbeterde CPB-meettechniek (zie hoofdstuk 13) is echter aangetoond dat 80 procent hiervan uit analogen bestaat. Ook met de (eveneens betrouwbare) microbiologische Ochromonas malhamensis -methode (zie hoofdstuk 13) is het B12-gehalte van spirulina bepaald: het gehalte was 25,5 microgram per 100 gram. Dit lijkt heel positief, echter: een deel van de analogen in spirulina kan de darmen passeren en vervolgens de werking van B12 blok keren. Gevaarlijk en misleidend is, dat de B12-koncentratie in het bloed door de spirulina-analogen schijnbaar verhoogd wordt, zonder dat bij de bepaling altijd duidelijk wordt dat dit grotendeels door analogen wordt veroorzaakt. Zo lijkt een veilige B12-koncentratie te kunnen worden verkregen, terwijl de symptomen als gevolg van B12-gebrek er niet door worden teruggedrongen. Deze zullen eerder toenemen: de analogen uit spirulina blokkeren zoals gezegd de werking van de echte B12 in de cellen. Mensen die spirulina gebruiken als bron van B12 , lopen de kans juist sneller een B12-tekort te krijgen. De analoge vormen van B12 zijn ook aangetoond in het lichaam van de San (2Bosjesmannen’), die veel spirulina eten. Ook Nederlandse firma’s die spirulina verkopen blijven B12 op de verpakking vermelden, terwijl hen bekend is dat een groot deel van deze B12 een schadelijke analoge vorm van B12 is.
     

  • Voor Chlorella gaat een soortgelijk verhaal als voor spirulina op. 
     

  • ‘Super Bleu Green Algae’ zijn algen uit het Upper Klamath Lake in Oregon, de geclaimde waarden zijn gebaseerd op de L. leichmannii-methode en dus niet betrouwbaar. 
     

  • Nori: de vermeende B12 uit nori is niet biologisch actief en is dus een analoge vorm van B12. Hetzelfde geldt voor de overige zeewieren: arame, iziki, wakame en kombu. Naar het B12- en analogengehalte van algen en wieren zou meer onderzoek moeten worden gedaan. In dit stadium zijn zeewieren zeker niet als betrouwbare bronnen van B12 te beschouwen. 
     

  • Alfalfa (lucerne) is een vlinderbloemige plant. Het B12-gehalte van de kiemen is uitgebreid bestudeerd in verband met de veeteelt; ze bevatten geen B12.
     

  • Wat betreft de overige kiemen: er zijn geen overtuigende metingen te vinden die aantonen dat kiemen B12 bevatten.
     

  • Aloë Vera: inheems in Afrika en Azië, ingeburgerd op zandige of rotsachtige plaatsen in de zuidelijke kustgebieden van Europa. Er is niets dat er op wijst dat Aloë Vera B12 bevat.
     

  • Bieten, erwten, peterselie, tarwegluten, volkoren graan, seitan, gekookte wortels, spinazie, boerenkool, tomatenpuree, gras en haver bevatten geen B12. 
     

  • Gist is een schimmel die bijna geen draden (mycelium) heeft. In groeiende gist ontstaan veel B12-vitamines. Dit geldt zowel voor biergist, bakkersgist als wilde gist (Candida utilis). Er is echter algemene overeenstemming over het feit dat door gist geen B12 wordt aangemaakt; wat wel ontstaat is een groot aantal analogen. Ook gist die groeit op een met B12 verrijkt medium bevat geen B12. Wanneer het met B12 verrijkte medium met de gist wordt vermengd bevat het geheel natuurlijk wel B12 , deze B12 is echter niet afkomstig van de gist.
     

  • Koolraaploof bevatte in enkele gevallen B12., het is echter sterk afhankelijk van waar de plant groeit. Op één plek bevatten de planten geen B12 terwijl op een andere plek met de Ochromonas malhamensis-methode 7 microgram per gram loof werd gemeten. Misschien was de B12 afkomstig van bacteriën of schimmels die op de bladeren zaten.
     

  • Miso, shoyu, tamari, umeboshi, en andere gefermenteerde producten bevatten geen B12.
     

  • Shii-take is een paddestoel die in gedroogde vorm uit Japan geïmporteerd wordt. Ook is er verse shii-take te koop die in Nederland wordt geteeld. Shii-take bevat geen B12.
     

  • Smeerwortel (comfrey) bevat geen B12 , wel bevat het product analogen.
     

  • Tempeh: met de L. leichmannii-methode kunnen analogen en/of B12 worden aangetoond in tempeh. De metingen zijn echter met de verbeterde CPB-methode over gedaan. Dit is verschillende keren gebeurd, waarbij meerdere soorten tempeh zijn gebruikt, met verschillende bereidingswijzen. In geen enkel geval zijn met de verbeterde CPB-methode cobalaminen in tempeh aangetroffen.
     

  • De toevallige zeer kleine hoeveelheid B12 in wortelsap is waarschijnlijk afkomstig van met bacteriën verontreinigde bodemdeeltjes.
     

  • Conclusie: van grond en vuil ontdaan veganistisch voedsel bevat geen B12. Wanneer B12 uit plantaardige bronnen gehaald moet worden, zal de hele voeding gericht moeten zijn op de enkele producten waar misschien een heel klein beetje B12 inzit. Dat zal ten koste gaan van de variatie en daarmee van de gezondheid van veganistisch eten.
     

  • (Voor Marmite: zie hoofdstuk 15 .)

HOOFDSTUK 4 - DE FUNKTIE VAN B12 IN HET LICHAAM

Door de twee co-enzymatische vormen van B12 worden drie belangrijke reacties tot stand gebracht. Twee door adenosylcobalamine en één door methylcobalamine.

De reacties waarbij adenosylcobalamine betrokken is, hebben een onmisbare rol bij de opbouw- en afbraakprocessen van koolhydraten en vetten. Het achterwege blijven van deze reacties is een mogelijke verklaring voor beschadigingen aan het zenuwstelsel. Met name de zenuwceluitlopers (axonen), en de vetscheden (myelinescheden) rond de zenuwbanen, raken aangetast, waardoor de prikkelgeleiding afneemt en er neurologische aandoeningen kunnen optreden.

Methylcobalamine is nodig om foliumzuur te laten functioneren. Zonder methylcobalamine (en foliumzuur) kan er geen DNA meer worden aangemaakt. Dit leidt er toe dat de cellen zich niet (goed) meer kunnen delen. Dit komt het eerst tot uiting in de cellen die zich normaliter snel delen: de bloedcellen in het beenmerg en de cellen van de slijmvliezen: darmwand, maagwand, tong, slokdarm, urinewegen, enzovoort. Ook kan als gevolg van de geremde celdeling de ovulatie verstoord raken en kan bij kinderen de groei geremd raken. Een gebrek aan methylcobalamine heeft overigens ook negatieve gevolgen voor het zenuwstelsel (zie ook hoofdstuk 7).

De werking van foliumzuur is nauw verweven met die van vitamine B12 (met name methylcobalamine), maar de twee vitamines zijn niet uitwisselbaar. Door het toedienen van grote hoeveelheden foliumzuur kunnen B12 gebreksverschijnselen (met name die in het bloed) voor korte tijd verdwijnen; de verbetering is echter slechts tijdelijk van aard. Wanneer na toediening van foliumzuur de toestand tijdelijk verbetert, wordt soms de voorbarige conclusie getrokken dat er sprake was van een tekort aan foliumzuur. Foliumzuur is bij een B12-gebrek echter slechts een lap middel, dat bovendien gevaarlijk kan zijn. Door uitstel van het toedienen van B12 kunnen de aandoeningen aan het zenuwstelsel ondertussen verergeren, met als mogelijk gevolg zenuwbeschadigingen die niet meer zijn terug te draaien. Een gevarieerd veganistisch menu met genoeg bladgroenten is een goede foliumzuurbron, en daarom zal bij veganisten met bloedarmoede, in het overgrote deel van de gevallen sprake zijn van gebrek aan B12 , en niet van een foliumzuurgebrek (en/of ijzergebrek); hier kan echter niet bij voorbaat van uitgegaan worden.

HOOFDSTUK 5 - OPNAME, TRANSPORT EN OPSLAG VAN B12

INLEIDING
Voor de opname door de darmwand en het transport van B12 naar de cellen, bestaat een gespecialiseerd systeem waarbij verschillende transporteiwitten een rol spelen. Intrinsieke factor is één van die eiwitten en wordt afgescheiden door de maagwandcellen. Deze cellen scheiden ook maagzuur af. Wanneer mensen ouder worden neemt de afscheiding van maagzuur en intrinsieke factor af. Zolang de maagwand nog maagzuur produceert zal de maag ook intrinsieke factor afscheiden (behalve bij Addison’s pernicieuze anemie). Wanneer er als gevolg van het ouder worden geen maagzuur meer wordt geproduceerd kan de productie van intrinsieke factor nog jarenlang doorgaan.

OPNAME EN TRANSPORT
Een klein deel van de B12 in het voedsel raakt in de mond gebonden aan een transporteiwit, dit eiwit heet R-binder. Het grootste deel van de B12 is meestal echter gebonden aan (de eiwitten van) het voedsel, en kan daardoor in de mond nog niet aan R-binder gebonden raken. In de maag aangekomen wordt deze B12 door de inwerking van spijs verteringssappen losgemaakt, en kan ook deze B12 gebonden raken aan R-binder. R-binder wordt afgescheiden door zowel de speekselklieren als de maagwand. Zoals al gezegd moet B12 om te kunnen worden opgenomen gebonden raken aan intrinsieke factor, ook dit transporteiwit wordt afgescheiden door de maagwand. Intrinsieke factor bindt zich in de maag echter nog niet aan de B12. De bindingskracht van R-binder is in het zure milieu van de maag namelijk veel groter dan die van intrinsieke factor. De B12 gebonden aan R-binder gaat nu richting twaalfvingerige darm en intrinsieke factor reist mee. Onder invloed van het enzym trypsine, dat door de alvleesklier wordt uitgestort, wordt R-binder verteerd. Intrinsieke factor is tegen trypsine bestand en blijft intact. Na de vernietiging van R-binder raakt de vrije B12 onmiddellijk gebonden aan intrinsieke factor, en samen vormen ze een complex dat bestand is tegen de inwerking van de spijsverteringssappen en de micro-organismen in de rest van het darmstelsel. Intrinsieke factor bindt nagenoeg alleen aan cobalaminen; de eventueel aanwezige analogen gaan hierdoor grotendeels verloren; ze worden niet opgenomen, maar verlaten het lichaam via de ontlasting. In de wand van het laatste 2/5 deel van de dunne darm (ook wel ileum genoemd) bevinden zich eiwitten die het intrinsieke faktor/B12-complex aan zich kunnen binden. Eenmaal opgenomen door de cellen in de darmwand, duurt het 2 tot 5 uur voordat de B12 door de darmwand heen is. Hierbij wordt de B12 aan weer een volgend transport-eiwit gekoppeld, dit eiwit heet transcobalamine. Gebonden aan transcobalamine komt B12 in de bloedbaan terecht. De hoogste B12-koncentraties in het bloed kunnen worden gemeten acht uur na B12-inname. Via het bloed komt B12 in alle weefsels en cellen terecht. Na gebruik in de cellen wordt de B12 naar de lever vervoerd, waar de vitamine kan worden opgeslagen. B12 kan ook rechtstreeks van de dunne darm naar de lever gaan. De in hoofstuk 2 genoemde omzetting van hydroxycobalamine en cyanocobalamine in de co-enzymatische vormen van B12 vindt ook plaats in de lever.

DE B12-KRINGLOOP IN HET LICHAAM
Een deel van de B12 die zich in het lichaam bevindt, wordt door de lever via de gal uitgescheiden in de twaalfvingerige darm. Eenmaal in de darmen kan de B12 opnieuw aan intrinsieke factor gebonden raken, waardoor deze opnieuw via de darmwand kan worden opgenomen. Een kringloop dus. Deze zogenaamde enterohepatische kringloop heeft (onder andere) als functie schadelijke analoge vormen van B12 buiten het lichaam te brengen. Er is namelijk altijd wel een kleine hoeveelheid analogen, die ondanks het specifieke opnamemechanisme, in het lichaam weet binnen te komen. Ook analogen hebben intrinsieke factor nodig om het lichaam binnen te komen, maar analogen binden erg slecht aan intrinsieke factor en zullen dus, na door de gal te zijn uitgescheiden, voor het overgrote deel met de ontlasting het lichaam verlaten. Als er veel analogen in het voedsel zitten (zoals bijvoorbeeld in het voedingsmiddel spirulina), en het lichaam bovendien een kleine B12-voorraad heeft, worden er relatief meer analogen gebonden aan intrinsieke factor en opgenomen. Ook bestaat het vermoeden dat analogen rechtstreeks, dus zonder intrinsieke factor, het lichaam binnen kunnen dringen. Van de B12 die via de gal in het darmkanaal wordt uitgestoten, is 50 tot 60 procent analoog. Bij mensen die een galblaas-operatie hebben ondergaan (waardoor de B12-kringloop niet meer functioneert), worden soms hoge concentraties analogen in het bloed gevonden.

De hoeveelheid B12 die door de gal in de twaalfvingerige darm wordt uitgescheiden is enkele malen groter dan de dagelijkse behoefte aan (nieuwe) B12. Dagelijks heeft het lichaam namelijk 2 microgram B12 van buiten nodig, terwijl er door de gal dagelijks 0,5 tot 10 microgram in de twaalfvingerige darm wordt uitgestoten. De opname van deze kringloop-B12 verloopt zeer efficiënt, maar is niet 100 procent. Een deel gaat dus verloren. Daarnaast gaat een deel van de B12 die in het lichaam aanwezig is, verloren via urine, menstruatiebloed, spermalozingen, verwondingen, enzovoort. Deze verliezen maken dat de voorraad dagelijks moet worden aangevuld met 2 microgram B12. Het is begrijpelijk dat bij een defecte B12-kringloop (bijvoorbeeld als gevolg van verstoorde opname) de B12-lichaamsvoorraad zeer snel uitgeput kan raken: in een tempo van 0,5 tot 10 microgram per dag. Het niet meer goed functioneren van de B12- kringloop kan onder andere worden veroorzaakt door een B12-gebrek zelf. Als gevolg van B12-tekort kan namelijk de darmwand aangetast raken, waardoor de opname verstoord raakt. Onder een bepaalde B12-koncentratie kan de uitputting zich daardoor versnellen.

DE MAXIMALE OPNAME
De opname van B12 is aan een maximum gebonden. Naast de intrinsieke factor die nodig is om de B12 te binden die via de gal in de darmen komt, is er nog slechts voor 1 tot 1,5 microgram B12 per maaltijd intrinsieke factor over. Meer B12 kan er dus niet worden opgenomen. Ook de andere transporteiwitten veroorzaken dat de B12-opname aan maxima is gebonden. Bij een kleine B12-lichaamsvoorraad is de opnamecapaciteit waarschijnlijk iets groter, omdat er minder intrinsieke factor nodig is voor de B12-kringloop. Naast de door eiwitten bewerkstelligde opname van B12 bestaat er nog een tweede weg. Een deel van de B12 kan via diffusie (doordringing) de slijmvliezen van mond, neusholte, maag en het eerste deel van de dunne darm passeren. In de mond vindt de diffusie vooral plaats naar de bloedvaten onder de tong. De opname via diffusie is alleen interessant voor een medicinaal toegediende megadosis B12 , omdat slechts 1 procent van de B12 die niet aan intrinsieke factor gebonden raakt, opgenomen kan worden via diffusie. Via de dikke darm vindt geen opname door middel van diffusie plaats.

De getallen in de tabel op bladzijde 37 zijn afkomstig van verschillende onderzoeken. Dat zou er de oorzaak van kunnen zijn dat de meetresultaten niet goed op elkaar aan lijken te sluiten; zo zou volgens deze tabel van een dosis van 10 microgram meer B12 opgenomen worden dan van doses van 25 of 50 microgram, en dat is uiteraard zeer onwaarschijnlijk. De tabel zou echter als volgt kunnen worden geïnterpreteerd: bij doses van 0 tot 5 microgram speelt opname via diffusie nog nauwelijks een rol en vindt de opname hoofdzakelijk plaats via transport-eiwitten. Naarmate de dosis groter wordt is er aanvankelijk een stijgende lijn in de opname, maar bij 5 microgram lijkt de opname via transporteiwitten een maximum van ongeveer 1,4 microgram te bereiken. Bij doses hoger dan 5 microgram gaat de opname via diffusie een rol spelen en kan 1 procent van de toegediende dosis bij de genoemde 1,4 microgram opgeteld worden. Dat leidt tot de volgende theoretische dosis/opname-reeks (in microgrammen): 5 1,4; 10 1,5; 20 1,6; 25 1,65; 50 1,9; 100 2,4; 200 3,4; 300 4,4; 400 5,4; enzovoort. Waarschijnlijk is de opname in de praktijk iets lager. Bedenk dat de opname via transporteiwitten beïnvloed kan worden door de manier en het tijdstip waarop de B12-pillen geslikt worden. Een maximale opname wordt bereikt door goed te kauwen (met speeksel te vermengen) en de pillen aan het eind, of direct na de maaltijd in te nemen. Ook het verdelen van de dagelijkse dosis over verschillende porties verhoogt de opname. De opname via diffusie kan eveneens worden vergroot door de gekauwde hooggedoseerde pillen lang in de mond te houden, diffusie kan dan gemakkelijk plaats vinden naar de bloedvaten onder de tong (zie verder hoofdstuk 10).

Opname van oraal (via de mond)toegediende doses cyanocobalamine.

Dosis (microgram)

Opname microgram)

Percentage

0,1

0,08

80

0,25

0,19

76

0,5

0,35

70

0,6

0,38

63

1,0

0,56

56

2,0

0,92

46

5,0

1,4

28

10,0

1,6

16

20,0

1,2

6,0

25,0

0,9

3,6

50,0

1,5

3,0

1000

< 10,0

< 1,0

DE OPSLAG VAN B12
De lever bevat ongeveer 50 tot 90 procent van de totale B12- voorraad. Deze totale voorraad is 1 tot 5 mg groot (1 mg = 1000 microgram). Andere bronnen spreken ook wel van 1 tot 10 mg en gemiddeld zo’n 3 mg. Van de totale voorraad raakt een mens onder normale omstandigheden per dag ongeveer 0,05 tot 0,2 procent kwijt, onafhankelijk van de grootte van de voorraad. Het lichaam gaat dus steeds zuiniger met B12 om. Bij een lichaamsvoorraad van 3000 microgram kan een verlies van 1,5 tot 6 microgram B12 per dag optreden. Bij een voorraad die zo laag is, dat vrijwel zeker gebreksverschijnselen optreden, is de uitscheiding 0,4 microgram per dag. De lichaamsvoorraad in de lever moet dan kleiner zijn dan 100 microgram, en de B12-koncentratie in het bloed lager dan 100 picogram per ml (74 picomol per liter).

De hierboven genoemde B12-verliezen kloppen met het feit dat B12-gebreksverschijnselen als gevolg van het ontbreken van intrinsieke factor (bijvoorbeeld bij Addison’s pernicieuze anemie, of na een maagoperatie waarbij de maag is verwijderd) ongeveer na 5 jaar optreden. De symptomen treden bijna nooit eerder dan na 2 jaar op, en het kan ook best 10 jaar duren voordat ze verschijnen. Hoe belangrijk het goed functioneren van de B12-kringloop is, wordt duidelijk uit het feit dat het in uitzonderlijke gevallen 20 tot 30 jaar kan duren voordat veganisten met B12-gebreks verschijnselen te maken krijgen, wat niet wil zeggen dat er dan al die tijd een voldoende hoeveelheid B12 beschikbaar is.

Het risico een B12-tekort te krijgen, is bij kinderen groter dan bij volwassenen, omdat kinderen een veel kleinere voorraad hebben van allerlei voedingstoffen, dus ook van B12. Veganistische kinderen zijn qua vitamine B12 waarschijnlijk slechter af dan macrobiotische kinderen, omdat zij helemaal geen B12-bevattende vis (en melk) binnen krijgen. Een vraag die vaak wordt gesteld, is hoe het kan dat baby’s soms ernstige gebreksverschijnselen krijgen terwijl het B12-gehalte van het bloed van de moeder niet extreem laag is. Waarschijnlijk gaat tijdens de zwangerschap vooral de B12 die via het voedsel binnenkomt naar de foetus. Pas wanneer vrouwen zeer weinig B12 binnen krijgen, wordt ingeteerd op de lichaamsvoorraad. De totale hoeveelheid B12 die naar de foetus gaat, is niet meer dan 50 microgram B12. Op een totale lichaamsvoorraad van 3000 microgram is dat niet zo veel. Een duidelijke verlaging van de B12-concentratie in de moedermelk is gevonden naarmate vrouwen langer veganistisch waren. Voor zwangere vrouwen wordt een dagelijkse inname van minimaal 3 microgram B12 aangeraden.

HOOFDSTUK 6 - PRODUKTIE VAN B12 IN DE DARMEN EN DE OPNAME VAN DEZE B12

INLEIDING
In India, waar een groot aantal vegetariërs en veganisten woont, komen B12-gebreken minder voor dan je op grond hiervan zou verwachten; de oorzaak hiervan is niet bekend. Het zou te maken kunnen hebben met de minder hygiënische leefwijze vergeleken met die in de rijkere landen. Verontreinigd drinkwater kan in sommige gevallen meer B12 bevatten dan ons gezuiverde kraanwater. Echter: ook in de rijke landen komt het voor dat veganistische mensen soms na lange tijd nog geen B12-gebrek vertonen. Om dit te verklaren wordt wel gewezen op de mogelijkheid van B12-produktie door de eigen darmflora. Overtuigend aangetoond is dit echter nog nooit. Onderzoek op dit gebied is trouwens niet eenvoudig.

B12-PRODUKTIE IN DE DIKKE DARM
Over één vraag lijkt iedereen het eens te zijn: in de dikke darm wordt zeker B12 aangemaakt. Deze is echter niet (direct) opneembaar, en aangezien mensen in tegenstelling tot veel dieren hun eigen poep niet eten, wordt van deze bron ook indirect geen gebruik gemaakt. Sheila Callender deed in de jaren ‘50 een experiment met veganistische vrijwilligers die B12-gebreksverschijnselen vertoonden. Zij verzamelde van iedereen de poep van een 24-uurs periode, en maakte er extracten van. Deze werden door de veganisten ingenomen. Met deze extracten bleken de gebreksverschijnselen te kunnen worden bestreden. Met de verbeterde CPB-methode (zie hoofdstuk 13) is vastgesteld dat poep per 24 uur ongeveer 5 microgram B12 bevat. Het analogengehalte is echter al gauw 20 keer zo hoog. Ook is onderzocht waarom de mensen van een groep Iranese religieus veganisten geen B12-tekorten opliepen. Wat bleek was dat zij hun groenten met menselijke poep bemestten. De groenten werden gegeten zonder ze al te goed te wassen; de hoeveelheid vitamine B12 die er nog aan kleefde was voor hen blijkbaar voldoende.

B12-PRODUKTIE IN DE DUNNE DARM
B12 wordt alleen opgenomen in het laatste 2/5 deel van de dunne darm. In dit deel van de darmen wordt in normale omstandigheden echter geen B12 geproduceerd. Door vegetarisch te eten verandert de samenstelling van de darmflora; het is echter niet bekend wat de invloed hiervan is op de B12-produktie. Als er eventueel B12 zou worden geproduceerd is het nog maar de vraag of deze ook opneembaar is. Er zijn namelijk veel factoren die hierbij een negatieve rol kunnen spelen. Zo is het bijvoorbeeld heel goed mogelijk dat door (de bacteriën van) de veranderde darmflora juist B12 wordt geconsumeerd, waardoor deze niet meer opneembaar is.

Er is tot nu toe geen enkele aanleiding om er op te vertrouwen dat mensen hun eigen B12 aan kunnen maken. Onderzoek toont aan dat strikt veganistische voeding altijd leidt tot een langzame uitputting van de B12-voorraad. Dat de meeste mensen die langdurig veganistisch zijn tegenwoordig pillen slikken, lijkt meer dan alleen een voorzorgsmaatregel; het is noodzaak.

Ook bij mezelf en bij 4 veganisten in mijn directe omgeving heb ik kunnen vaststellen dat een jarenlange stikt veganistische eetwijze tot uitputting van de B12 voorraad leidt. Het leek bij ons niet uit te maken hoe of wat er werd gegeten, want bij sommigen lag de nadruk op rauwkost en bij anderen juist op eiwitten of koolhydraten. Bij ons allen was de B12-koncentratie na acht jaar zeer consequent veganistisch leven extreem laag: de hoogste waarde die in de groep werd gemeten was 36 picomol B12 per liter (met een test waarbij als normaalwaarde 125 tot 480 picomol B12 per liter wordt gehanteerd). Drie van ons hadden als gevolg van het B12-gebrek inmiddels bloedarmoede gekregen.

HOOFDSTUK 7 - DE SYMPTOMEN VAN VITAMINE B12-GEBREK

De belangrijkste symptomen die optreden bij B12-gebrek zijn:

  • geremde celdeling in met name het deklaagweefsel en het beenmergweefsel

  • indirecte gevolgen van de geremde celdeling

  • neurologische aandoeningen

  • psychiatrische aandoeningen.

Het is niet te voorspellen welke symptomen het eerst op zullen treden bij B12-gebrek. Het misverstand dat bloed armoede altijd aan de neurologische, psychiatrische en/of andere gebreksverschijnselen vooraf gaat is hardnekkig en wijdverbreid.

DE GEREMDE CELDELING
De geremde celdeling komt het eerst tot uiting in de weefsels waarvan de cellen zich snel delen. Dat zijn het beenmergweefsel (waar de bloedcellen worden gemaakt) en het deklaagweefsel. De afwijkingen die worden gevonden zijn daarom die van het bloed (witte cellen, rode cellen en bloedplaatjes) en die van het epitheel/slijmvlies van de mond (tong, lippen, wangen), de bronchiën, het maagdarmkanaal, de blaas, de baarmoederhals, de neusluchtwegen, de urinewegen en de vagina. Bij kinderen heeft de geremde celdeling bovendien een negatief effect op de groei en kunnen de hersenen niet goed tot ontwikkeling komen.

AFWIJKINGEN AAN HET DEKLAAGWEEFSEL EN DE SLIJMVLIEZEN
Afwijkingen aan het deklaagweefsel/de slijmvliezen kunnen leiden tot: een pijnlijke, zwerende tong (medische naam: glossitis); een gladde tong (de papillen zijn slecht of niet ontwikkeld); maagontsteking; maagkanker(bij voortschrijdende gevallen van B12-gebrek als gevolg van Addison’s pernicieuze anemie komt maagkanker drie tot acht keer meer voor dan normaal); verlies van reukzin; verlies van smaakzin; en ontsteking van de slokdarm, de blaas, de urineleiders en de geslachtsdelen. Tenslotte kan de darmwand aangetast raken.

AFWIJKINGEN AAN HET BEENMERG
Wanneer het beenmerg (waar het bloed wordt aangemaakt) als gevolg van B12-gebrek niet meer goed functioneert, ontstaan er onder andere misvormde vergrote rode bloedcellen. De bloedafwijking die hierdoor ontstaat heet macrocytaire anemie. Bij deze vorm van bloedarmoede is meestal ook het totaal aantal rode bloedcellen kleiner, en is de totale hoeveelheid hemoglobine kleiner. De capaciteit van het bloed om zuurstof te transporteren wordt hierdoor kleiner. (Voor meer informatie over bloedarmoede zie het aanhangsel.) Omdat het zuurstoftransport van vitaal belang is probeert het lichaam dit op verschillende manier te compenseren:

  1. Door het beenmerg aan te zetten tot het produceren van meer rode bloedcellen. Het beenmerg raakt hierdoor nog verder van slag en er verschijnen megaloblasten in het bloed. Dit zijn ongerijpte stamcellen uit het beenmerg. Bloedarmoede (anemie) als gevolg van B12-gebrek (en/of foliumzuur) wordt daarom ook wel megaloblastaire anemie genoemd. Het beenmerg is in dat geval 2megaloblastair’.

  2. Door het ijzergehalte per rode bloedcel te vergroten. Bij macrocytaire anemie is daardoor meer hemoglobine per rode bloedcel aanwezig dan normaal. Het hemoglobine- gehalte per liter bloed is als gevolg van een tekort aan cellen echter verlaagd. Er is daarom toch bloedarmoede.

  3. Door het bloed via het hart krachtiger door het lichaam te pompen. Deze compensatiemaatregel heeft als nadeel dat de kans op een hartaanval na verloop van tijd groter wordt.

Ook de witte bloedlichaampjes worden door een gebrek aan B12 in hun ontwikkeling gestoord. Het totaal aantal witte bloedlichaampjes kan sterk afnemen, waardoor de weerbaarheid tegen infecties kleiner wordt. Ook kwalitatief kunnen de witte bloedlichaampjes aangetast raken. Dit komt bij bepaalde soorten witte bloedlichaampjes (de neutrofielen) onder meer tot uiting in de kernen; deze kunnen als gevolg van B12-gebrek meer segmenten gaan bevatten dan normaal. Dit laatste vormt een van de allereerste bloedafwijkingen die optreden als gevolg van B12-gebrek. Men spreekt van gehypersegmenteerde neutrofielen. Dit verschijnsel kan alleen via microscopisch onderzoek worden vastgesteld.

ENKELE INDIRECTE GEVOLGEN VAN DE GEREMDE CELDELING

  • De darmwand raakt het vermogen kwijt voedingsstoffen op te nemen. Gevolg hiervan is onder andere: diarree, verlies van eetlust en gewichtsverlies.

  • Chronische vermoeidheid, deze is voornamelijk het gevolg van de bloedarmoede maar kan ook een door B12-gebrek veroorzaakte mentale oorzaak hebben.

  • Benauwdheid/ademnood.

  • Geelzucht, een geelverkleuring van de weefsels, het duidelijkst zichtbaar aan de huid en het oogwit; deze wordt veroorzaakt door de versnelde afbraak van de misvormde rode bloedlichaampjes.

  • Vergrote lever en milt.

  • Steriliteit/onvruchtbaarheid: door B12-gebrek kan de ovulatie verstoord raken met als gevolg onvruchtbaarheid; dat onvruchtbaarheid door een B12-tekort kan worden veroorzaakt is weinig bekend.

  • Uitval van het buitenste deel (laterale deel) van de wenkbrauwen.

NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN
De neurologische aandoeningen kunnen betrekking hebben op het centrale zenuwstelsel: het ruggenmerg; de kleine hersenen; het autonome zenuwstelsel, en verder op de oogzenuw en op een deel van het perifere zenuwstelsel: met name de zenuwbanen aan de uiteinden van armen en benen.

AANDOENINGEN AAN HET RUGGENMERG
Door het ruggenmerg lopen verschillende zenuwbanen: onder andere de voor- en de achterstrengen. Door B12- gebrek kunnen beiden aangetast raken. Een dergelijke aantasting wordt gecombineerde strengziekte genoemd en is een aandoening die specifiek is voor B12-gebrek. In Engeland wordt soms wel gesproken van een 2vegan back’. Gecombineerde strengziekte wordt veroorzaakt door afbraak van de vetscheden (myelinescheden) rond de zenuwbanen (afbraak van de vetscheden rond de zenuwbanen heet demyelinisatie). Het gevolg hiervan is onder andere dat het lopen instabiel wordt, vooral wanneer het donker is. Aantasting van de zenuwbanen in het ruggenmerg kan ook tot krachtsvermindering en/of gehele of gedeeltelijke verlamming van lichaamsdelen leiden. Bij het ontstaan van gecombineerde strengziekte neemt de totale spierspanning in eerste instantie toe. Er is in dat geval sprake van een zogenaamde spastische conditie. Deze uit zich in spastische bewegingen en gaat gepaard met vergrote (pees)reflexen. De spasticiteit kan ook optreden in combinatie met een gedeeltelijke verlamming, vooral verlamming van de benen. Wanneer de aandoeningen niet snel worden herkend, en er wordt niet ingegrepen, kan men in extreme gevallen al binnen een paar weken niet meer lopen. Gecombineerde strengziekte ontstaat waarschijnlijk pas bij een B12-koncentratie van kleiner dan 50 picogram per ml (37 picomol per liter).

DE KLEINE HERSENEN
De kleine hersenen doen de bewegingen uitgebalanceerd verlopen. Afwijkingen als gevolg van B12-gebrek komen onder andere tot uiting in de manier van staan, de tred, het praten, het wijzen, de oogbewegingen en het schrijven. Ook de kleine hersenen kunnen onafhankelijk van de andere symptomen aangetast raken (dus ook zonder afwijkingen aan het bloed).

AANDOENINGEN AAN HET AUTONOME ZENUWSTELSEL
Deze kunnen leiden tot verstopping (constipatie), soms tot diarree (niet continu) en incontinentie (= je plas en poep niet vast kunnen houden _ je plas niet op kunnen houden wordt ook wel overloopblaas genoemd). Verder kunnen aandoeningen aan het autonome zenuwstelsel tot impotentie leiden.

DE OOGZENUW
Aantasting van de achter de oogbol gelegen oogzenuw (optische atrofie) als gevolg van B12-gebrek is zeldzaam en komt bijna alleen bij mannen voor; het leidt tot een verminderd gezichtsvermogen. Ook deze aandoening kan optreden als het allereerste symptoom van B12-gebrek., dat gebeurt echter zeer zelden. Een kwaal die erg lijkt op de bovenstaande is tabakamblyopie. De afwijking aan de oogzenuw wordt in dat geval veroorzaakt door cyanidevergiftiging afkomstig uit sigaretten. Hydroxycobalamine kan worden gebruikt als tegengif bij cyanidevergiftiging. Het cyanide zet hydroxycobalamine om in cyanocobalamine en het cyanide verlaat in deze vorm het lichaam. Injecties met cyanocobalamine worden bij mensen met tabakamblyopie afgeraden.

AANDOENINGEN AAN DE ZENUWBANEN IN ARMEN EN BENEN
Aandoeningen aan de zenuwvezels in de uiteinden van armen en benen als gevolg van B12-gebrek worden veroorzaakt door aantasting van de zenuwceluitlopers (axonen) en in mindere mate (of pas in een later stadium) door aantasting van de vetscheden rond de zenuwbanen. Wanneer de zenuwen voor een deel worden aangetast, ontstaat vaak het symptoom 2paresthesie’. Paresthesie is een prikkelend en tintelend, soms verdoofd en soms pijnlijk gevoel, vaak aan de uiteinden van benen en armen. Het wordt ook wel ervaren als een gevoel van stekende naalden; of als het gevoel van afwisselend koud en heet water; of als elektriciteit; of als een gevoel van jeuk en kriebelingen, alsof er mieren rondlopen. Paresthesie treedt altijd aan twee kanten tegelijk op. Bij B12-gebrek komen paresthesieën vooral in de benen voor. Paresthesieën kunnen ook het gevolg zijn van gecombineerde strengziekte. Het is voor leken moeilijk om vast te stellen of de oorzaak van een paresthesie in het ruggenmerg is gelegen of in de armen en benen zelf.

Aandoeningen aan de zenuwbanen in armen en benen kunnen verder leiden tot een verminderde vibratiezin (de vibratiezin is aanwezig zolang je nog een stemvork voelt trillen wanneer deze op een bot wordt gedrukt (bijvoorbeeld op dat van de enkels) en verzwakte peesreflexen (bij gecombineerde strengziekte waren de peesreflexen juist verhoogd). In een vergevorderd stadium kunnen deze zenuwaandoeningen ook tot spierzwakte leiden.

VOORSPELBAARHEID VAN DE NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN
Per individu kunnen weinig voorspellingen gedaan worden over de ernst, de aard, de terugdraaibaarheid, het tijdstip en de combinatie van de neurologische symptomen die kunnen optreden als gevolg van B12-gebrek. Als algemene richtlijn wordt aangehouden dat de zenuwaandoeningen beginnen wanneer nog slechts 10 procent van de lichaamsvoorraad B12 over is (bij de aanname dat de maximale voorraad zo’n 2 mg is). Er zijn medici die menen dat een B12-gebrek bij veganisten door de overmaat aan foliumzuur die zij opnemen, niet snel tot bloedafwijkingen leidt, en bij hen eerder neurologische aandoeningen zal veroorzaken. Dit zijn echter speculaties; systematisch onderzoek ontbreekt. Na toediening van vitamine B12 treedt in de meeste gevallen verbetering op. Gecombineerde strengziekte verdwijnt langzamer dan de zenuwaandoeningen in de uiteinden van armen en benen, en bij beide kan er jaren overheen gaan. Zijn de aandoeningen aan de zenuwen in het ruggenmerg slechts een paar weken oud, dan kunnen ze zeker worden stopgezet en worden teruggedraaid met een B12-kuur. Paresthesie neemt in veel gevallen na toediening van vitamine B12 in twee dagen af. Maximale verbetering wordt bereikt tussen 1 en 3 maanden. In sommige gevallen is bij paresthesie de eerste 4 tot 6 weken geen verbetering merkbaar.

Wanneer iemand 3 maanden niet heeft kunnen lopen als gevolg van B12-gebrek, komt het in ruim de helft van de gevallen weer goed. Wanneer dat al twee jaar of langer zo is, komt het bij slechts minder dan een kwart van de gevallen weer goed.

TESTJES
Onderstaande testjes zijn gericht op steeds één of enkele delen van het zenuwstelsel. Toch moet je je realiseren dat het voor bijvoorbeeld de fijne motoriek van de hand nodig is dat zowel de kleine hersenen (cerrebellum), de buiten het centrale zenuwstelsel gelegen zenuwen (de perifere zenuwen), als de voor- en achterstrengen, goed functioneren. Voor sommige testjes is het voor de objectiviteit nodig ze samen met iemand anders te doen. Andere testjes kun je om fysieke redenen niet in je eentje doen. Enkele testen moeten worden gedaan met gesloten ogen. Bedenk dat deze tests pas uitsluitsel geven over het al dan niet bestaan van afwijkingen wanneer ze door een ervaren neuroloog worden uitgevoerd.

Testjes voor de kleine hersenen (cerebellum)

Bij deze testjes gaat het er steeds om of bewegingen geordend, goed gecoördineerd en vloeiend verlopen.

DE BEWEGING BIJ HET LOPEN
Een kleine stoornis hierin veroorzaakt de zogenaamde gestoorde koorddansersgang. Dit is te testen door voetje voor voetje, de voeten steeds tegen elkaar aan plaatsend, midden op een rechte lijn te lopen. Je moet je evenwicht hierbij kunnen bewaren. Eerst even oefenen is geen probleem, en de ogen hoeven niet gesloten te zijn. DE

BEWEGING BIJ HET STAAN
Van een stoornis hierin is sprake als bij het staan het evenwicht niet kan worden gehouden en er tegelijkertijd sprake is van een negatieve ‘Romberg’ (dus wanneer het openhouden van de ogen niet van invloed is op het (niet) kunnen bewaren van het evenwicht in de moeilijkste stand van de voeten). Voor wat ‘Romberg’ is, zie verderop.

DE BEWEGING VAN DE ARM
Een stoornis hierin komt tot uiting in wijs- en grijpproeven, het verrichten van snelle bewegingen en in het schrift.

  1. Bij de vingertop-neusproef moet je je arm zover mogelijk naar opzij uitstrekken en vervolgens met gesloten ogen je wijsvinger naar de punt van je eigen neus brengen. De beweging moet vloeiend verlopen en met een zachte landing op de neus eindigen. Alleen bij een sterke afwijking wordt het doel bij de eerste pogingen gemist. De proef kan worden verfijnd door de vinger heen en weer te bewegen tussen je eigen neus en de bewegende vinger van iemand anders. Dit gaat uiteraard niet met gesloten ogen.

  2. Snel wisselende bewegingen: het onvermogen snelle bewegingen te maken kan tot uiting komen in bijvoorbeeld pianospelen.

  3. Bij het grijpen met duim en wijsvinger wordt de afstand van de grijpende vingers te groot gemaakt en wordt er te ver gegrepen.

DE BEWEGING VAN DE BENEN
Wanneer die is verstoord kun je dat zien aan het lopen. Het been wordt te sterk in de heup gebogen en te ver naar voren uitgeschopt (marcheren). Verder kun je wat betreft de benen de hiel-knieproef doen. Ga op je rug liggen en plaats de hiel in een vloeiende beweging precies op de knie van het andere been, houdt dat even vast en beweeg de hiel vervolgens, ook in een vloeiende beweging, precies over de rand van het scheenbeen naar de grote teen. Is er iets met de kleine hersenen, dan schiet de hiel in het begin voorbij de knie, de beweging verloopt schokkerig en de hiel komt naast het onderbeen terecht.

DE GEORDENDE PRAATBEWEGING
Wanneer die is gestoord is dat te merken aan een verminderde articulatie en je struikelt over je woorden als je snel spreekt. In zware gevallen is ook de zinsmelodie gestoord en het tempo lager. De woorden worden in aparte lettergrepen uitgesproken. Je moet wel normaal kunnen slikken, anders is de kans groot dat een eventuele afwijking niks met de kleine hersenen te maken heeft.

DE OOGBEWEGING
Bij aandoeningen aan het cerebellum verlopen de oogbewegingen niet vloeiend en schieten hun doel voorbij.

 

Testjes voor spierzwakte (piramidebaan en/of zenuwbanen in armen en benen)

DE AFNAME VAN DE SPIERKRACHT VAN DE ARMEN
Deze kan getest worden door met gesloten ogen rechtop te gaan staan, en de armen gestrekt voor je uit te houden met de handpalmen naar boven. Al bij geringe spierzwakte zakt een van beide armen of zakken beide armen naar beneden.

DE AFNAME VAN DE SPIERKRACHT VAN DE BENEN
Deze kan worden getest door op je buik te gaan liggen, en je onderbenen omhoog te buigen tot een hoek van 45 graden met het bovenbeen, en te proberen ze daar te houden. Bij spierzwakte zakt het been of zakken beide benen weer naar beneden.

De vitale sensibiliteit (voorstreng)

DE PIJNZIN
Deze kan getest worden met behulp van een scherpe en een stompe speld. De stompe speld moet even dik zijn als de scherpe speld, zodat indrukken van gelijke grootte worden gemaakt. Degene die getest wordt moet eerst even voelen hoe de scherpe en de stompe speld voelen, en vervolgens zonder te kijken bij iedere aanraking stomp of scherp zeggen.

DE BEWEGINGSZIN
De te onderzoeken persoon moet op een door de helper aangegeven tijdstip zeggen of de grote teen, die ontspannen is, door de helper (ster) bewogen wordt of niet. Het testje kan het beste zo’n zes keer gedaan worden om toeval uit te sluiten. Pas op dat de voet zelf niet bewogen wordt. Wanneer ook stevige bewegingen van de grote teen niet worden gevoeld kun je overgaan tot het bewegen van de hele voet, de knie of zelfs het hele heupgewricht.

HET DISKRIMINATIEVERMOGEN
Dit is gestoord wanneer iemand een voorwerp uit het dagelijks leven op de tast niet kan herkennen. Kleine afwijkingen zijn te testen met kleine voorwerpen, of via het herkennen van materialen. Ook de tijd is van belang. Zoiets als een sleutel moet direct herkend kunnen worden.

De gnostische sensibiliteit (achterstreng)

DE POSITIEZIN
Deze is te testen met de test van Romberg. Ga met je voeten naast elkaar staan en kijk of je je evenwicht met gesloten ogen kunt bewaren. De ‘Romberg’ is pas positief wanneer je je evenwicht met gesloten ogen niet kan handhaven in de positie van de voeten, waarbij je nog wel kan blijven staan met je ogen open. Dus ook wanneer de optische controle wegvalt, moet je je evenwicht kunnen handhaven. De test is gevoeliger te maken door je armen voor je uit te strekken. Wanneer je gaat slingeren duidt dat op lichte stoornissen. Plotseling vallen of uit balans raken hoeft geen organische oorzaak te hebben., het komt bij nerveuze mensen nogal eens voor. De proef is moeilijker te maken door degene die ‘m doet af te leiden, bijvoorbeeld door sommetjes op te geven, of tegelijkertijd een gehoortest te doen. Bij een positieve Romberg komt ook het gevoel op klompen of vilt te lopen voor.

DE VIBRATIEZIN
Deze kan worden getest door het stevig plaatsen van een trillende stemvork op het bot (bijvoorbeeld op één van de enkels). Bij mensen van hoge leeftijd is de vibratiezin van nature minder dan bij jonge mensen.

DE FIJNE TAST
Deze kan worden getest door de huid licht met een watje aan te raken (niet strijken). Degene die getest wordt moet de aanrakingen, die natuurlijk niet met een bepaalde regelmaat moeten worden toegediend, hardop tellen.

De reflexen
Een reflex is een voorspelbaar antwoord op een bepaalde prikkel dat zich autonoom voltrekt. Autonoom wil zeggen dat de wil daarbij geen rol speelt. Er bestaan twee soorten reflexen: spierrekkingsreflexen (peesreflexen) en huidreflexen (bij de laatste worden ook de optische reflexen ingedeeld). De peesreflexen worden opgewekt met één prikkel; de reflex is kort, maar is in principe onvermoeibaar. Aandacht werkt remmend, en de reflexen kunnen dan ook het beste door iemand anders opgewekt worden. Een reflexverhoging duidt op een aandoening aan de piramidebaan. Wanneer de reflex afwezig is, duidt dit op een aandoening van de betreffende perifere (motorische) zenuwen. Voorbeelden zijn de kniepeesreflex, de achillespeesreflex, de biceps- en de tricepsreflex. De huidreflexen worden opgewekt met een serie prikkelingen; aandacht versterkt het antwoord en de reflexen zijn vermoeibaar. Zijn de reflexen verlaagd (of tegengesteld, zoals bij de voetzoolreflex), dan duidt dit op aandoeningen aan de piramidebanen. Voorbeelden zijn: de voetzoolreflex en de buikhuidreflex.

Het opwekken van de reflexen

VOETZOOLREFLEX
De voetzoolreflex kan worden opgewekt door met een halfscherp voorwerp (bijvoorbeeld een sleutel) langzaam langs de aan de buitenzijde gelegen kant van de voetzool te strijken. Beginnend bij de hiel, dan naar voren en vervolgens in een boog over de bal van de voet richting grote teen. De normale reflex die zou moeten ontstaan is dat de tenen naar beneden ombuigen. Abnormaal is het wanneer de grote teen omhoog komt. Is dit het geval dan is dat het teken van Babinski. Bij een sterke Babinski wordt tegelijk met de grote teen het gehele been opgetrokken. Dit duidt op een aantasting van de piramidebaanvezels.

KNIEPEESREFLEX
Ga zitten en laat het been zonder steun naar beneden hangen. Sla met een peeshamertje (of een ander voorwerp) op de pees in de holte net onder de knie.

ACHILLESPEESREFLEX
Deze kan worden opgewekt bij iemand die op de rug ligt met het been licht opgetrokken, of bij iemand die geknield zit op de rand van het bed of een stoel, waarbij de voeten vrij naar beneden kunnen hangen. Beweeg de voet eerst licht heen en weer om te kijken of deze ontspannen is. Oefen een lichte tegendruk uit zodat de voet een hoek van 90 graden maakt met het been. Sla nu op de pees. De reflex veroorzaakt dat de voet eventjes in de richting van het verlengde van het been buigt.

BUIKHUIDREFLEX
Deze kan worden opgewekt door van de zijkant naar het midden over de buikwand te strijken met een halfscherp voorwerp (sleutel). Pas wanneer geen reflexen optreden iets scherpers gebruiken. Op verschillende hoogtes kunnen reflexen worden opgewekt waarbij de onderliggende spieren samentrekken en de huid en de navel naar opzij worden getrokken. Het ontbreken of verlaagd zijn van deze reflex duidt op een aantasting van een deel van de piramidebaanvezels.

BICEPSREFLEX
De biceps is de spier aan de binnenkant van de bovenarm (spierballen). Ook deze reflex kan alleen door iemand anders worden opgewekt. De pees van deze spier moet iets boven de binnenhoek van de bovenarm met de onderarm geraakt worden. Leg de arm ontspannen op de schoot van de te onderzoeken persoon neer. Leg je wijsvinger op de pees en sla vervolgens op die vinger. De samentrekking moet te zien en te voelen zijn. De beweging is richting dichtklappen van de arm.

TRICEPSREFLEX
De triceps is de spier aan de achterkant van de bovenarm. Houdt met de arm waarmee je niet slaat, de te onderzoeken arm van de andere persoon tegen de zijkant van zijn of haar lichaam. De te onderzoeken arm moet een hoek van 90 graden maken. Sla nu direct op de pees van de triceps net boven de buitenhoek van de boven- en onderarm. De arm moet zich nu bewegen richting strekken van de arm.

 

PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN

Door B12-tekort kan ook het hersenweefsel aangetast raken, met psychiatrische aandoeningen als gevolg. In 75 tot 90 procent van de gevallen reageren mensen met psychiatrische symptomen als gevolg van B12-gebrek positief op een B12-kuur. De psychiatrische aandoeningen zijn net als de neurologische aandoeningen een direct gevolg van het B12-gebrek, en dus niet het gevolg van een door B12-gebrek veroorzaakte bloedarmoede. De aandoeningen kunnen dus ook zonder bloedarmoede optreden.

De belangrijkste psychiatrische aandoeningen die als gevolg van B12-tekort op kunnen treden (maar die uiteraard ook andere oorzaken kunnen hebben) zijn: verminderd concentratievermogen, geheugenverlies, lichte tot ernstige depressie, vermindering van het vermogen tot abstract denken, bewustzijnsverlaging, (lichte) dementie, verminderd intellectueel vermogen en mentale traagheid, verwardheid, spraakstoornissen, paranoïde gedrag, psychose, geïrriteerdheid, gewelddadig gedrag, persoonlijkheidsveranderingen, en lusteloosheid/onverschilligheid. Ook komen hallucinaties voor (beelden en geluiden).

Het psychiatrische beeld begint vaak met gebrek aan motivatie, traagheid, verwardheid, gevoelsarmoede, toegenomen prikkelbaarheid en een terugkerende depressie. Later ontwikkelt dit zich tot veel vaker terugkerende depressiviteit, wisselende symptomen van psychose, verminderd bewustzijn en hallucinaties. Nog weer later tot totale psychose en waanvoorstellingen.

Het belang van een snelle behandeling moet worden benadrukt. De periode waarin de verbeteringen optreden kan enkele maanden lang zijn. Vergevorderde aandoeningen zijn in veel gevallen niet meer terugdraaibaar.

HOOFDSTUK 8 - DE OORZAKEN VAN VITAMINE B12-GEBREK

OVERZICHT VAN DE OORZAKEN VAN B12-GEBREK

  • Onvoldoende B12 in de voeding

    • veganistische voeding

    • het uitsluitend drinken van borstmelk (door baby’s) bij vrouwen met B12-tekort

    • armoede (geen vlees/melk kunnen betalen) en onwetendheid
       

  • Het niet kunnen losmaken van B12 van de eiwitten waaraan de vitamine is gebonden, door gebrek aan maagzuur
     

  • Gestoorde opname door tekort, ontbreken of niet functioneren van intrinsieke factor

    • Addison’s pernicieuze anemie (ziekte van Addison- Biermer)

    • als gevolg van een maagoperatie
       

  • Gestoorde opname door ongeregeldheden van de dunne darm
     

  • Gestoorde opname door verdringing van B12 door parasieten of bacteriën in de darm, bijvoorbeeld een lintworm
     

  • Gestoorde benutting door:

    • - analogen van B12

    • - alcoholisme

    • - aids

    • - straling

    • bepaalde medicijnen: antibiotica (para-aminosalicylzuur en neomycine), colchicine (middel tegen jicht), ethanol, anti-malaria pillen, cytostatica (celafbrekende middelen bij kanker), bepaalde slaapmiddelen en bepaalde middelen bij suikerziekte

    • anticonceptie pillen

    • enzymstoornissen

    • lachgas (N2O) (dit is een gas dat gebruikt wordt bij verdovingen (onder andere bij de tandarts), het gas is in staat om in korte tijd grote hoeveelheden vitamine B12 af te breken.
       

  • Toegenomen behoefte:

    • overmatige werking van de schildklier

    • toegenomen bloedvorming, bijvoorbeeld na groot bloedverlies

    • stress/spanningen

    • zwangerschap

    • kanker
       

  • Verhoogde uitscheiding:

    • leverziekten

    • nierziekten

    • roken

Bloed geven kan geen B12-tekorten veroorzaken. Ook niet bij veganisten die een kleine B12-voorraad bezitten. Reken maar mee. Stel je geeft twee maal per jaar een halve liter bloed. Dat is één liter per jaar. Vermenigvuldig dat met 150 picogram B12 per ml bloedserum (bloed zonder de cellen). Dan kom je op 0,15 microgram B12 per jaar (zie voor het omrekenen van mol naar gram het aanhangsel). Tel daar de B12-koncentratie van de rode bloedcellen bij op (60 procent van de B12 in het serum) en je komt op 0,24 microgram. Dat is dus 12 procent van de behoefte van 1 dag (gesteld op 2 microgram).

Bij een reeds bestaand B12-tekort kan bloedgeven wel problematisch zijn. In dat geval bestaat namelijk de kans dat het bijmaken van nieuw bloed niet in een normaal tempo zal verlopen.

HOOFDSTUK 9 - DIAGNOSE

INLEIDING
Bij een vermoedelijk B12-gebrek is het van belang altijd naar een huisarts te stappen. Omdat de huisarts in staat is met alle mogelijk oorzaken van de symptomen rekening te houden, is alleen hij of zij in staat een goede diagnose te stellen. De informatie in dit hoofdstuk is bedoeld om op de hoogte te zijn van wat er bij diagnose van B12-gebrek komt kijken, en om in staat te zijn het door een huisarts in te stellen onderzoek kritisch te kunnen volgen.

Wanneer er te weinig B12 in het lichaam is, zal dit vaak aan het licht komen doordat er op een bepaald moment een of meerdere symptomen van B12-gebrek ontstaan; dit kunnen bloed-, beenmerg-, neurologische-, psychiatrische- of nog andere aandoeningen zijn. Worden deze gebreksverschijnselen opgemerkt, dan kan door middel van een B12-bepaling worden gekeken of er inderdaad te weinig B12 in het lichaam aanwezig is. Ook wanneer je geen last hebt van B12-gebreksverschijnselen, maar wel al jarenlang veganistisch eet (en geen B12-pilletjes slikt), kun je op grond van het vermoeden van een (dreigend) B12-tekort, een B12-bepaling laten doen. Bedenk wel dat een lage B12-concentratie op zichzelf nog geen afwijking is, en deze alleen iets zegt over de kans op gebreksverschijnselen. Vertrouw daarom niet alleen op de B12-bepaling, maar laat ook het bloed nakijken, en houdt ook de andere symptomen in de gaten. Heb je gebreksverschijnselen en is de B12-koncentratie laag, dan is het belangrijk te kijken of er geen mede- of andere oorzaken, zoals bijvoorbeeld foliumzuurgebrek of ijzergebrek, voor de gebreksverschijnselen verantwoordelijk kunnen worden gesteld. Het uitsluiten van de (mede- of andere) oorzaken kan op twee manieren gebeuren: voorafgaand aan een B12-therapie, door directe metingen naar het foliumzuur- en ijzergehalte te doen; en door een B12-therapie, door te bezien of alle symptomen na de B12-therapie als gevolg hiervan verdwijnen. Tenslotte moet uiteraard nog worden bepaald wat de oorzaak is van het tekort aan B12 ; is de oorzaak een gebrek aan B12 in de voeding, of zijn er andere oorzaken? Wanneer de voeding niet als oorzaak kan worden gezien (bijvoorbeeld wanneer mensen dierlijke producten eten of wanneer ze regelmatig B12 pilletjes slikken) is mogelijk de opname van B12 verstoord, of is er sprake van een verhoogde uitscheiding.

Een verstoorde opname kan worden bevestigd door een opnametest (resorptietest). Er kleven echter nogal wat nadelen aan: er worden radioactieve stoffen bij gebruikt, en meestal zijn ze onveganistisch. Een resorptietest kan eventueel worden overgeslagen door direct naar de mogelijke oorzaken van de verstoorde opname te gaan zoeken, zoals bijvoorbeeld Addison’s pernicieuze anemie, spruw (opnamestoornis van het darmslijmvlies), maagkanker, of een lintworm. B12-gebrek kan tot slot nog worden aangetoond door middel van tamelijk onbekende, nog zeer weinig toepaste, maar zeer betrouwbare chemische bepalingsmethoden. Met deze methoden kan worden vastgesteld of bepaalde B12-afhankelijke stofwisselingsprocessen wel optimaal verlopen. Deze tests kunnen nut hebben wanneer het B12-gebrek zich niet als gemakkelijk aantoonbare bloed afwijking manifesteert, maar bijvoorbeeld als een moeilijker aantoonbare neurologische of psychiatrische afwijking, of wanneer er nog helemaal geen symptomen zijn opgetreden.

BEPALING VAN DE B12-CONCENTRATIE VAN HET BLOEDSERUM
Het bepalen van de B12-voorraad van het lichaam is mogelijk door het meten van de B12-koncentratie van het bloed serum (dit is de bloedvloeistof zonder de cellen), deze vormt namelijk een afspiegeling van de totale lichaamsvoorraad. Als de B12-koncentratie erg laag is, en je bent al lange tijd veganistisch, is de kans groot dat de oorzaak van de symptomen in de voeding moet worden gezocht. Welke waarden moeten als normaal en welke als afwijkend worden beschouwd? Geschat wordt dat 90 tot 95 procent van de mensen met daadwerkelijke symptomen als gevolg van B12-gebrek, een B12-koncentratie heeft kleiner dan 200 picogram per ml (148 picomol per liter); dat 5 tot 10 procent van de mensen met gebreksverschijnselen waarden heeft tussen de 200 en 300 picogram per ml (147 en 221 picomol per liter); en dat 0,1 tot 1 procent van de mensen met gebreksverschijnselen als gevolg van een tekort aan B12 , waarden heeft hoger dan 300 picogram per ml (221 picomol per liter). De World Health Organisation (WHO) stelt als ondergrens 200 picogram per ml (148 picomol per liter), en dat is iets hoger dan gebruikelijk. Alleen bij die waarden is het risico op zenuwaandoeningen volgens de WHO uitgesloten.

In Nederland wordt als ondergrens van de normaalwaarde 125 tot 148 picomol per liter (170 of 200 picogram per milliliter) aangehouden, afhankelijk van de gebruikte meettechnieken.

De normaalwaarden die gelden voor de B12-koncentratie van moedermelk verschillen niet veel met die van het bloed: 132 tot 221 picomol per liter (180 tot 300 picogram per ml). De tests voor de bepaling van de B12-koncentratie zijn niet veganistisch; er wordt intrinsieke factor uit varkensmagen bij gebruikt. Omdat gedacht wordt dat de B12-tests vrij duur zijn, laten sommige artsen ze niet graag uitvoeren. De prijzen verschillen echter sterk per laboratorium, van fl. 19,= tot meer dan fl. 80,= per bepaling. De opvatting dat de resultaten van de tests te grillig zouden zijn, en geen indruk zouden geven van de B12-lichaamsvoorraad, is onjuist. Wel is het zo dat je een lange tijd (bijvoorbeeld 1 dag) voor het doen van de B12-bepaling geen B12 tot je moet nemen (dus geen B12-pillen slikken en uiteraard ook geen dierlijke producten eten). Dit omdat B12 na opname eerst in het bloed terecht komt en geruime tijd onderweg is naar de cellen en de lever. (Bedenk daarbij dat het gebruikelijk is de B12-koncentratie van het bloed in picogrammen uit te drukken en het wat betreft de B12 die via de mond binnen komt al gauw om microgrammen gaat, een factor miljoen verschil dus. De B12-koncentratie van het bloed wordt daarom vrij gemakkelijk beïnvloed.)

VASTSTELLEN VAN DE NEUROLOGISCHE EN PSYCHIATRISCHE SYMPTOMEN
Bij de neurologische en psychiatrische symptomen is het in eerste instantie van belang, ervan op de hoogte te zijn dat ze als gevolg van B12-gebrek kunnen optreden. Wat betreft de neurologische symptomen kun je de verschillende testjes doen die in het vorige hoofdstuk staan beschreven; de psychiatrische symptomen spreken voor zich. Uiteraard is het altijd aan te raden zo snel mogelijk naar de huisarts te stappen.

VASTSTELLEN VAN DE AFWIJKINGEN IN HET BLOED
De afwijkingen aan het bloed kunnen zichtbaar gemaakt worden via de bepaling van het bloedbeeld. Voordat ik daar verder op in ga nogmaals dit: hoe afwijkend of normaal het bloedbeeld ook is, het zegt lang niet alles over de kans op of de aanwezigheid van neurologische, psychiatrische of andere aandoeningen. Deze kunnen als gevolg van B12- gebrek namelijk ook bestaan zonder enige afwijkingen in het bloed. Zoals reeds eerder opgemerkt bestaan hierover veel misverstanden.

Het bloedbeeld bestaat uit verschillende onderdelen:

Het ijzergehalte (hemoglobine); het aantal rode bloedlichaampjes (erythrocyten); het aantal witte bloedlichaampjes (leukocyten); de hematocriet (verhouding bloedvloeistof cellen); en de 3 celconstanten:

  1. De gemiddelde grootte van de rode bloedlichaampjes (MCV)

  2. De hoeveelheid hemoglobine per rode bloedcel (MCH)

  3. Het hemoglobine-gehalte per liter cellen (MCHC)

Aanvullend op de bloedbeeldbepaling kan microscopisch onderzoek naar de vorm van de rode (en witte) bloedcellen en de toestand van het beenmerg worden gedaan. Opmerking: in het algemeen kan worden gesteld dat wanneer je binnen de normaalwaarden valt, dat nog niet wil zeggen dat je bloed op dat moment de voor jou optimale waarden heeft. Draai dit echter niet om: wanneer je buiten de normaalwaarden valt is het zaak dit in eerste instantie als afwijkend te beschouwen.

Er zal eerst in het kort iets verteld worden over de verschillende bepalingen, en daarna iets over hoe je de uitkomsten ervan kunt interpreteren. Je kunt je huisarts vragen om een kopie van je bloedrapport.

HEMOGLOBINE-BEPALING
Hemoglobine is de ijzerbevattende rode kleurstof in het bloed die voor het zuurstoftransport zorg draagt. Een tekort aan hemoglobine leidt tot bloedarmoede. De normaalwaarden in mmol (millimol) per liter zijn: mannen: 8,6 - 10,9; vrouwen: 7,4 - 9,6.
(Soms worden de concentraties aangegeven in grammen per deciliter, de normaalwaarden zijn dan: mannen: 13,7 - 17,3; vrouwen: 11,8 - 15,3.)

AANTAL CELLEN
De rode (en witte) bloedlichaampjes kunnen (machinaal) worden geteld. Deze celtellers kunnen direct ook de hematocriet en de celconstanten berekenen. De normaalwaarden voor de rode bloedcellen (erythrocyten) in aantal cellen per picoliter zijn: mannen: 4,6 - 6,2; vrouwen: 4,2 - 5,4. Voor de witte cellen (leukocyten) is de normaalwaarde 4,0 - 10,5 cellen per nanoliter.

HEMATOCRIET
De hematocriet is het volume van de rode bloedcellen ten opzichte van het plasma (het vocht rond de cellen) uitgedrukt in procenten. De normaalwaarden zijn: mannen: 41 - 51; vrouwen: 36 - 46. Een verlaagde hematocriet treedt op bij onder andere bloedarmoede, verhoogd is de hematocriet onder andere in geval van uitdroging.

DE CELCONSTANTEN
De toestand van het bloed kan in cijfers worden uitgedrukt door middel van de zogenaamde celconstanten. Hiervoor zijn de uitkomsten van de drie voorafgaande bepalingen nodig: het aantal rode bloedcellen, het hemoglobine- gehalte en de hematocriet. De volgende 3 celconstanten worden gehanteerd:

  • MCV (mean corpuscular volume) = de gemiddelde grootte van de rode bloedcellen. Het MCV wordt verkregen door de hematocriet te delen door het aantal rode bloedcellen. De normaalwaarden uitgedrukt in fl (femtoliter = kubieke micrometer) zijn voor volwassen mannen en vrouwen hetzelfde: 87 - 98. Onder de normaalwaarde wordt gesproken van microcytose. Het bloed is dan microcytair. Boven de normaalwaarde wordt gesproken van macrocytose, het bloed is dan macrocytair. Het MCV kan in extreme gevallen enorm stijgen. (Voor jonge mensen tot 18 jaar gelden andere normaalwaarden.)

  • MCH (mean corpuscular hemoglobin) = de hoeveelheid hemoglobine per rode bloedcel, dus het hemoglobine- gehalte van de rode bloedcellen. Deze waarde wordt verkregen door het hemoglobine-gehalte te delen door het aantal rode bloedcellen. De normaalwaarden in Amol: mannen: 1750 - 2030; vrouwen 1720 - 2000.

  • MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) = het gemiddelde hemoglobine-gehalte per liter samengepakte rode bloedcellen. Deze waarde wordt verkregen door het hemoglobine-gehalte van het bloed te delen door de hematocriet. De normaalwaarden in millimol per liter zijn: mannen en vrouwen: 19.0 - 23,0.

VORM VAN DE CELLEN
Het bloedmonster dat onder de microscoop wordt bekeken heet een uitstrijkje. Het wordt gemaakt door een druppel bloed op een glaasje te leggen, waarna dit met een tweede glaasje tot een dunne laag wordt uitgestreken. Gekeken kan worden naar de vorm van de rode en witte bloedcellen (en de bloedplaatjes). Bij bloedafwijkingen als gevolg van B12-gebrek zijn de rode cellen te groot en anderszins misvormd. Ook kan gekeken worden naar de aanwezigheid van voorlopers van rode en witte bloedcellen, deze horen in het bloed niet thuis. Tenslotte kan gekeken worden naar de aanwezigheid van neutrofielen (een bepaald type witte bloedcellen) waarvan de kernen bij B12-gebrek uit te veel delen kunnen bestaan. De aanwezigheid van deze zogenaamde gehypersegmenteerde neutrofielen is bij B12-gebrek vaak een van de allereerste afwijkingen in het bloed.

AFWIJKINGEN AAN HET BEENMERG
Wanneer bloedonderzoek (inclusief microscopisch onderzoek) niet genoeg informatie oplevert, is het mogelijk om de cellen van het beenmerg te bekijken met behulp van een microscoop. In het beenmerg kunnen al afwijkingen aanwijsbaar zijn die nog niet in het bloed tot uiting komen. Bij beenmergafwijkingen als gevolg van B12-gebrek zijn in het beenmerg veel cellen te zien die in deling zijn, er zijn reuzenvormen van de voorlopers van de verschillende soorten witte- en rode bloedlichaampjes te zien, en vergrote rode bloedcellen. De misvormde voorlopers van de rode bloedcellen heten megaloblasten.

INTERPRETATIE VAN DE BLOEDBEELD-WAARDEN
Als gevolg van B12-gebrek kan de productie van rode bloedcellen op een bepaald moment verstoord raken. De cellen raken dan misvormd en worden te groot, ook in aantal nemen ze af. Hierdoor zal het MCV toenemen, zal de hematocriet verminderen en zal het hemoglobine-gehalte afnemen. De cellen zullen ter compensatie per stuk meer hemoglobine bevatten, hierdoor zal de MCH toenemen. Het MCHC, de hoeveelheid hemoglobine per liter samengepakte cellen, zal echter niet noemenswaardig afwijken. Als het afwijkt zal het verlaagd zijn.

Bij een niet al te ernstig B12-tekort kan het voorkomen dat het MCV ondanks bloedafwijkingen nog een tijdje normaal blijft. De rode bloedcellen zijn in dat geval wel al misvormd en te groot, maar het aantal cellen is nog niet noemenswaardig afgenomen. Dat leidt tot een vrijwel normaal MCV; dit is immers het quotiënt van de hematocriet en het aantal rode bloedcellen. Soms wordt er daarom voor gepleit om bij bloedarmoede veroorzaakt door B12-gebrek (en/of foliumzuur) vooral af te gaan op het aantal rode bloedlichaampjes, en bij ijzergebrek vooral naar het hemoglobine-gehalte te kijken.

HET UITSLUITEN VAN IJZERGEBREK
Bloedarmoede kan ook veroorzaakt worden door ijzergebrek; het hemoglobine-gehalte is in dat geval te laag. De rode bloedcellen zijn dan echter niet te groot maar juist te klein. Het MCV is daardoor ook lager. De combinatie van ijzer- en B12-gebrek kan een misleidend beeld opleveren. Er zijn dan namelijk zowel vergrote als verkleinde cellen waardoor het MCV normaal is (dit geeft immers de gemiddelde grootte van de cellen aan). Dat betekent dat het MCV niet altijd uitsluitsel kan geven over het bestaan van bloedarmoede. Wanneer met behulp van een microscoop naar de bloedcellen wordt gekeken, kan meer duidelijkheid ontstaan over de soort bloedarmoede. Zijn er vergrote En verkleinde cellen in het bloed aanwezig dan is er sprake van zowel ijzergebrek als B12 (of foliumzuur)-gebrek.

HET UITSLUITEN VAN FOLIUMZUURGEBREK
Foliumzuurtekorten zullen bij veganisten die voldoende groenvoer eten niet snel optreden. Toch is het belangrijk om foliumzuur in het achterhoofd te houden, omdat een gebrek aan foliumzuur voor een deel dezelfde gevolgen heeft als B12-gebrek. Foliumzuurgebrek kan eenvoudig worden uitgesloten door de foliumzuur-concentratie in het bloed te meten. Bij de foliumzuur-bepaling gaat het niet, zoals bij de B12-bepaling, om de concentratie in het bloedserum, maar om de (foliumzuur)concentratie in de rode bloedcellen. Is deze te laag dan moet ook aan foliumzuurtekorten worden gedacht. Bij veganisten mét en zonder B12-tekort, is het foliumzuurgehalte vaak verhoogd. Dat kan twee oorzaken hebben: de grote inname van foliumzuur in de vorm van groenvoer, en/of een dusdanig tekort aan B12 dat foliumzuur niet kan functioneren en het zich ophoopt.

DE RESORPTIE-TEST
Omdat een slechte opname onder andere een gevolg van het B12-tekort zelf kan zijn, is het beter met een resorptie test te wachten tot na het aanvullen van de B12-lichaams voorraad (door middel van injecties of hooggedoseerde pillen). Nadat dit is gebeurd, is het belangrijk over te stappen op laaggedoseerde pillen, en moet het mogelijk zijn de voorraad hiermee op peil te houden. Als dit lukt weet je dat de opname goed is, en de oorzaak van het inmiddels verholpen B12-gebrek hoogstwaarschijnlijk in de voeding moet worden gezocht. Dit maakt overigens gelijk duidelijk wat het nadeel is van het langdurig slikken van pillen met een hoge dosis: eventuele opnamestoornissen (inclusief de ernstige oorzaken daarvan) blijven er door onopgemerkt. Blijft de lichaamsvoorraad niet op peil, dan is waarschijnlijk de opname niet goed. (Wat ook kan is dat er sprake is van een verhoogde uitscheiding, bijvoorbeeld als gevolg van een nier- of leverziekte, of als gevolg van roken.) Of er sprake is van een opnamestoornis kan worden bepaald met een opnametest (resorptietest). Aan de opnametest kleven echter een aantal nadelen (radioactief en niet-veganistisch). Het is daarom beter te proberen deze test over te slaan en direct naar de oorzaken van de opname-stoornis te gaan zoeken.

Een algemeen in gebruik zijnde opnametest is de Schillingtest. De werking komt neer op het voor een belangrijk deel uitspoelen via de urine van een kleine via de mond toegediende radioactief gemerkte, via de darmen opgenomen, dosis B12. Om de uitspoeling van het opgenomen deel van de radioactieve B12 te bevorderen, wordt er twee uur na de inname van de dosis, per injectie, een grote hoeveelheid (1 mg) niet-radioactieve cyanocobalamine toegediend. Door de grootte van deze zogenaamde spoeldosis, worden alle bindingsplaatsen van de transporteiwitten in het bloed bezet. Hierdoor raakt de via de darmen opgenomen radioactieve B12 niet gebonden aan een transporteiwit, en wordt deze B12 door de nieren uitgescheiden. Gedurende 24 uur wordt de urine verzameld en wordt, door de radioactiviteit hiervan te meten, berekend welk deel van de radioactief gemerkte B12 zich hierin bevindt. Zit er weinig in, dan is de opname slecht. Het niet opgenomen deel van de toegediende radioactieve B12 verlaat het lichaam samen met de poep. In de Schillingtest wordt gebruik gemaakt van radioactieve cyanocobalamine die is gebonden aan dierlijke eiwitten, hierdoor wordt ook het proces waarbij B12 in de maag van de voedingseiwitten wordt losgemaakt, beproeft. Deze eiwitten maken dat de Schillingtest niet veganistisch is.

CHEMISCHE BEPALINGEN
Er bestaan verschillende tests om aan te tonen dat er als gevolg van B12-gebrek bepaalde B12-afhankelijke stofwisselingsprocessen niet meer optimaal verlopen. Deze tests zijn zeer gevoelig en betrouwbaar en er kan al een B12-gebrek mee worden aangetoond als dit gebrek op nog geen enkele andere wijze tot uiting komt. Er zijn onder andere de methylmalonaat-test, de homocysteïne-test en de desoxyuridine-onderdrukking-test. Bij de methylmalonaat- en de homocysteïne-test worden respectievelijk de hoeveelheid methylmalonaat (MMA) en de hoeveelheid homocysteïne in het bloed of de urine gemeten. De desoxyuridine-test is onder andere zeer geschikt voor het chemisch aantonen van afwijkingen aan het beenmerg, en met deze test kan ook worden bepaald of de schade is ontstaan door B12- of door foliumzuurgebrek. Nadeel van de laatstgenoemde test is dat een beenmergpunctie moet worden toegepast en zoiets kan nogal pijnlijk zijn.

De drie bovengenoemde chemische testen worden nauwelijks toegepast, en zijn nagenoeg onbekend. Op zich is dat niet heel erg; er kan meestal wel genoeg informatie worden verkregen door middel van de B12-bepaling en het bloed beeld. Onder andere in de Verenigde Staten wordt er aan gewerkt vooral de methylmalonaat-test (MMA-test) breder ingang te doen vinden.

HOOFDSTUK 10 - B12 ALS MEDICIJN

INLEIDING
Mensen die geen B12-aanvulling willen gebruiken en met zichzelf de proef op de som willen nemen of er uiteindelijk een B12-gebrek ontstaat, moeten goed op de hoogte zijn van de verschijnselen, en zich er goed van bewust zijn dat de verschijnselen vooral in het begin slecht herkenbaar zijn, en dat er, doordat het gebrek zich langzaam kan ontwikkelen, gewenning en compensatie kunnen optreden. Hierdoor bestaat de kans dat tekorten pas worden opgemerkt als er al schade is ontstaan. Deze mensen doen er goed aan regelmatig hun bloed te laten onderzoeken en/of een B12-bepaling te laten doen (een probleem hierbij is dat de tests voor B12-bepaling niet veganistisch zijn). Op die manier levert hun experiment ook voor andere veganisten bruikbare informatie op. Voor velen zal het grootste bezwaar zijn tegen B12 als ‘medicijn’, dat er geen preparaten op de markt zijn zonder conserveringsmiddelen en andere toevoegingen/onzuiverheden.

VOOR EN NADELEN VAN VERSCHILLENDE PREPARATEN

WAAROM GEEN MULTIVITAMINE-/MINERALENPREPARATEN?
Soms wordt zonder na te denken over wat werkelijk nodig is, gekozen voor multivitamine-preparaten en/of voor preparaten die ook nog allerlei mineralen bevatten. Dit is om twee redenen geen goede aanpak:

  1. Er bevinden zich in deze preparaten verschillende stoffen die in het algemeen kunnen bijdragen aan de terugdringing van bloedarmoede, bijvoorbeeld ijzer, foliumzuur en B12. Het kan echter zijn dat er van de stof waar werkelijk een tekort aan is, net te weinig in zit. Gevolg is misschien een tijdelijke verbetering van de toestand, maar uiteindelijk een terugval. Ondertussen wordt de diagnose nodeloos uitgesteld.

  2. In meervoudige preparaten kunnen stoffen aanwezig zijn die vitamine B12 afbreken of omzetten in schadelijke analoge vormen van B12: hiervoor zijn met name de vitamines B1, B3, C, E, koper en ijzer verantwoordelijk. Het lichaam is in staat om natuurlijke analoge vormen van vitamine B12 , die door micro-organismen worden geproduceerd, te weren door middel van selectieve opname of verhoogde uitscheiding. Veel analogen die in multivitamine-/mineralenpreparaten ontstaan, kunnen echter niet worden geweerd. De analogen die in multivitamine-/ mineralenpreparaten ontstaan zouden de werking van de echte B12 tegenwerken.

(Vleeseters lopen overigens een groter risico om analoge vormen van B12 binnen te krijgen dan veganisten. Voor 1950 kregen mensen (behalve veganisten) hun B12 alleen binnen door het eten van dierlijk weefsel, kaas en melk. Deze B12 was afkomstig van micro-organismen. Door het selectieve opnamemechanisme van de dieren bevatte deze B12 geen of nauwelijks analogen. Na 1950 is daar in de zogenaamde ontwikkelde landen grote verandering in gekomen. De vitamine wordt nu kunstmatig geproduceerd en in de vorm van multivitamine-/mineralencomplexen toegevoegd aan veevoeders. Kippen en varkens moeten het wat betreft hun vitaminevoorziening bijna geheel van dergelijke preparaten hebben. Ook herkauwers krijgen de eerste drie maanden van hun leven synthetisch samengesteld voer met daarin multivitaminepreparaten.)

WAAROM GEEN HOOG GEDOSEERDE PREPARATEN?
Ook hoog gedoseerde preparaten kunnen er toe leiden dat de diagnose nodeloos wordt uitgesteld. Opnamestoornissen komen bij hoge doseringen immers niet aan het licht. Wanneer de oorzaak van de opnamestoornis een ernstige maagaandoening is (bijvoorbeeld maagkanker), zou de diagnose hiervan worden uitgesteld. De onderhoudsdosering voor veganisten hoeft niet hoger te zijn dan 5 microgram per dag. Bij ernstige gebreksverschijnselen moet in het begin (ná de diagnose door een arts) wél met hoge doseringen worden gewerkt. Zeker wanneer mensen ronduit gevaarlijke gebreksverschijnselen hebben. Bijvoorbeeld vergevorderde neurologische aandoeningen, een zeer laag aantal bloedplaatjes, of zeer weinig witte bloedlichaampjes (met kans op respectievelijk bloedingen en infecties).

ZIJN DE BESTAANDE PREPARATEN DIERLIJK OF PLANTAARDIG?
Voor de productie van B12 preparaten wordt tegenwoordig geen gebruik meer gemaakt van B12 afkomstig van dierlijke organen (lever). De productie is geheel bacteriologisch. Wel bestaat de kans dat bij de bacteriologische productie melkbestanddelen worden toegevoegd aan het medium waarin de bacteriën groeien. Daarnaast is in sommige pillen gelatine verwerkt.

WAT IS HET NUT VAN DEPOTPREPARATEN?
Depotpreparaten staan de B12 langzamer af dan gewone preparaten, waardoor er meer van benut wordt. Voor depot-injektievloeistoffen geldt dat er als gevolg van de langzame afgifte, minder B12 via de urine het lichaam verlaat. Voor depotpillen geldt dat de opname van B12 via diffusie, door de langere verblijfstijd in het spijsverteringskanaal, kan worden verhoogd. Dit geldt uiteraard alleen voor hoog gedoseerde pillen. Depotpillen zullen geen verhoogde opname via het normale opname-mechanisme bewerkstelligen. De opnamecapaciteit wordt hier immers begrensd door de hoeveelheid transporteiwitten. Depotpreparaten zijn er (uiteraard) alleen in hoge doseringen en voor hoog gedoseerde preparaten gelden de eerder genoemde bezwaren.

HET GEBRUIK VAN PILLEN OF INJECTIES
De discussie in de medische literatuur of het nu beter is met injecties of met pillen te werken, heeft voornamelijk betrekking op het B12-gebruik door mensen die hun hele leven op hoog gedoseerde B12-preparaten zijn aangewezen, bijvoorbeeld mensen met Addison’s pernicieuze anemie, die B12 zeer slecht opnemen. In de V.S. worden pillen voor deze mensen niet als een betrouwbare toedieningsvorm gezien. In Zweden wordt daar heel anders over gedacht en wordt wel van pillen gebruik gemaakt, soms wordt zelfs bij aanvang van de therapie (voor het aanvullen van de voorraden) gebruik gemaakt van cyanocobalaminepillen van 2000 microgram die dagelijks worden geslikt, en dit schijnt prima te voldoen. Pillen zijn veel goedkoper omdat er geen arts aan te pas komt. Dat er in Nederland op dit moment geen hooggedoseerde cyanocobalaminepillen als geregistreerd medicijn te koop zijn, heeft waarschijnlijk met bovenstaande geschiedenis te maken, waarbij in Nederland voor de injectie-gerichte lijn is gekozen. Van B12-pillen wordt hier in de medische wereld totaal geen gebruik gemaakt, en deze pillen zitten dan ook niet in het ziekenfondspakket. In medische handboeken worden B12-pillen niet of nauwelijks genoemd. De praktijk is dat de behoefte aan pillen nu door de commerciële handel wordt bevredigd. De pillen worden geïmporteerd uit met name Engeland en de Verenigde Staten.

INJECTIES

WELKE VORM VAN B12 HEEFT DE VOORKEUR IN INJECTIES: CYANOCOBALAMINE OF HYDROXYCOBALAMINE?
Hydroxycobalamine wordt veel beter vastgehouden door het lichaam dan cyanocobalamine. Van één enkele injectie cyanocobalamine van 1000 microgram wordt door het lichaam slechts 15 procent vastgehouden en van een dosis van 100 microgram cyanocobalamine wordt 55 procent vastgehouden. Van hydroxycobalamine wordt van 1000 microgram 30 procent vastgehouden en wordt van een dosis van 100 microgram 90 procent vastgehouden. De hoeveelheid B12 die na 1 injectie van 1000 microgram hydroxycobalamine in het lichaam blijft, is goed voor 2 tot 10 maanden; bij cyanocobalamine is dat één maand. Vandaar ook dat de onderhoudsdoseringen van hydroxycobalamine lager zijn. De voorkeur gaat over het algemeen dus uit naar hydroxycobalamine. Aan de andere kant vertoont cyanocobalamine in een aantal opzichten minder bijwerkingen dan hydroxycobalamine (zie bijwerkingen). In Japan wordt voor injecties de voorkeur gegeven aan de methylcobalamine-vorm van B12. Deze stof is in het lichaam direct werkzaam.

INJECTIEVLOEISTOFFEN
Er zijn in Nederland twee mogelijkheden. 1-Hydroxycobalamine van de Duitse firma Byk (genaamd hydrocobamine). Dit is een injectievloeistof van 2 ml per ampul, met daarin 1000 microgram hydroxycobalamine. Volgens opgaaf van Byk Nederland is de door hen geleverde hydroxycobalamine niet van dierlijke oorsprong. Ook bij de synthese worden volgens Byk geen dierlijke componenten gebruikt. 2-Neurobion, een multivitamine-preparaat van Merck. Een injectievloeistof van 3 ml per ampul, met daarin 1000 microgram cyanocobalamine + 100 microgram B12 + 100 6 microgram B12. 1

PILLEN
De hooggedoseerde preparaten vallen officieel onder de wet op de geneesmiddelenvoorziening. In de praktijk bevinden ze zich in het schemergebied tussen deze wet en de warenwet. Er zijn daarom geen geregistreerde B12- preparaten in pilvorm met bijsluiters (dit gaat waarschijnlijk veranderen, zie hoofdstuk 15). Het marktaanbod is zeer uitgebreid en in alle gevallen is het werkzame bestanddeel cyanocobalamine. Er is één uitzondering: Megasorb van Solgar bevat naast cyanocobalamine ook adenosylcobalamine (10 procent), dit is echter een multivitaminepreparaat. In de tabel op bladzijde 76 worden een aantal preparaten genoemd die uitsluitend B12 bevatten (dus niet de multivitaminepreparaten), en die voor zover is na te gaan veganistisch zijn. Het zijn in ieder geval geen leverpreparaten en ook de pil zelf (vulmateriaal enzovoort) is veganistisch (er zit bijvoorbeeld geen gelatine in). Niet gegarandeerd is, of bij de microbiologische productie van cyanocobalamine 100 % veganistische voedingsbodems zijn gebruikt. Pas op: de pillen van Lamberts bevatten wel gelatine!

DOSERING VOOR VEGANISTEN ZONDER B12-GEBREK

Als dagelijkse (onderhouds)dosering voor veganisten zou onder optimale omstandigheden (geen B12-gebrek en een goede opname) 1 microgram B12 per dag via de mond genoeg moeten zijn, veiliger is echter een inname van 2 microgram per dag.

De officieel aanbevolen dagelijkse hoeveelheid in de Verenigde Staten was lange tijd 3 microgram per dag. Op basis van recent beschikbaar gekomen informatie is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid onlangs met éénderde verlaagd. Voor personen ouder dan 10 jaar is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid hierdoor gekomen op 2,0 microgram per dag. Voor kinderen gelden lagere waarden:

0-12 maanden

0,3 microgram

1-3 jaar

0,9 microgram

4-9 jaar

1,5 microgram

Voor zwangere vrouwen geldt 3,0 microgram en voor vrouwen die borstvoeding geven 2,5 microgram (Bron: World Health Organisation). De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor zuigelingen (0,3 microgram per dag) is een hoeveelheid waarbij soms nog gebreksverschijnselen worden gevonden. Door sommige onderzoekers wordt er daarom voor gepleit deze te verhogen tot minstens 0,37 microgram per dag.

Een maximale opname bij laaggedoseerde pillen wordt bereikt door ze goed te kauwen (met speeksel te vermengen) en ze aan het eind of direct na de maaltijd in te nemen. Ook het verdelen van de dagelijkse dosis over verschillende porties verhoogt de opname.

De depot-preparaten worden aangeduid met TR en SR. Deze letters staan voor time-release en sustained release (langdurige afgifte). De afkorting SL staat voor sub-lingual (onder de tong). TR- en SR- tabletten blijven langer in het maagdarmkanaal waardoor meer B12 via diffusie kan doordringen tot het bloed. SL-tabletten zijn zuigtabletten die door lang in de mond te zijn relatief meer B12 via diffusie door het mondslijmvlies aan het bloed afstaan. Nuggets zijn kleine ronde pilletjes.

DE DOSERING BIJ NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN, PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN EN BLOEDAFWIJKINGEN ALS GEVOLG VAN B12-GEBREK
Algemeen: vitamines kunnen in tegenstelling tot veel voedingsstoffen niet zomaar via de bloedbaan doordringen tot in het centrale zenuwstelsel. Door een aantal halfdoorlatende barrières wordt de in- en uitvoer van de stoffen gereguleerd (ook bij de buiten het centrale zenuwstelsel gelegen zenuwen bestaat iets dergelijks). Het ruggenmerg en de hersenen zijn op deze manier beschermd tegen de vergiftigende werking van bijvoorbeeld een overdosis vitamine B12. De zogenaamde ‘bloed-hersen-barrière’ is een van deze mechanismen en zorgt voor een min of meer constante concentratie co-enzymen in het hersenweefsel.

De bloed-hersen-barrière zou een van de oorzaken kunnen zijn dat bij neurologische- en psychiatrische aandoeningen een hogere dosering van B12 nodig is dan bij alleen bloed afwijkingen. Het verschil kan ook veroorzaakt worden doordat de B12-koncentratie van de hersenen hoger is dan die van het bloed, en dat bij een B12-gebrek de B12-concentratie van de hersenen sterk daalt. Het lijkt erop dat de voorraden in de hersenen bij B12-gebrek worden aangesproken voor gebruik elders in het lichaam.

Dosering: bij neurologische aandoeningen is het gebruikelijk om eerst de voorraden door middel van injecties aan te vullen met 1 mg hydroxycobalamine elke 2-3 dagen (drie weken lang), daarna twee keer per week een injectie van 1000 microgram (twee maanden lang) en daarna één injectie per week (zes maanden lang). Daarna op peil houden met één injectie van 1000 microgram per maand bij mensen met Addison’s pernicieuze anemie, en met pillen bij veganisten (mits de opname van B12 goed is).

Het Farmocotherapeutisch Kompas (handboek voor onder andere huisartsen over medicijnen) geeft als dosering bij duidelijke B12- gebreksverschijnselen: 10 injecties van 1000 microgram, toe te dienen met een interval van minstens drie dagen en een onderhoudsdosering van 1 injectie van 1000 microgram per twee maanden of 300 microgram eenmaal per maand. Bij duidelijke neurologische aandoeningen moet de begindosering geruime tijd worden volgehouden, bijvoorbeeld twee jaar lang.

Als dosering bij bloedarmoede (slechts één van de symptomen!) als gevolg van B12-gebrek waarvan de oorzaak moet worden gezocht in de veganistische voeding, stelt het Farmacotherapeutisch Kompas: begindosis 50-100 microgram per dag per injectie gedurende 7 dagen. Daarna onderhoudsdosis: 100-200 microgram per injectie eenmaal per maand. Typerend is het dat ook voor veganisten een onderhoudsdosis per injectie wordt aangeraden en pillen buiten beschouwing worden gelaten.

Er is wel kritiek op hoge doses per injectie bij neurologische aandoeningen en bloedafwijkingen: er zou geen enkele reden zijn om aan te nemen dat een dosering hoger dan 30 microgram per dag, 5 a 10 dagen lang, met daarna 100 microgram per maand, een sneller stopzetten en terugdringen van neurologische aandoeningen zou kunnen bewerkstelligen. Het geloof dat dit wel zo is, is in de medische wereld zeer sterk ingeburgerd en daarom worden hogere doses bij neurologische aandoeningen bijna zonder uitzondering toegepast.

DOSERINGEN MET PILLEN BIJ GEBREKSVERSCHIJNSELEN DIE HET GEVOLG ZIJN VAN B12-GEBREK
Bij niet al te ernstige gebreksverschijnselen moet het ook mogelijk zijn de gebrekverschijnselen met pillen te bestrijden en ook de lichaamsvoorraad aan te vullen. Dit lukt echter alleen met hooggedoseerde pillen. In Zweden wordt voor het aanvullen van de lichaamvoorraad gebruik gemaakt van pillen van 2000 microgram, die dagelijks worden geslikt. De opname vindt dan plaats via diffusie en kan nog iets worden vergroot door de hooggedoseerde pillen goed te kauwen en wat langer in de mond te houden, de diffusie kan namelijk gemakkelijk plaats vinden naar de bloedvaten onder de tong.

DIREKTE RESULTATEN
Mensen met ernstige B12-tekorten voelen zich vaak een dag na de eerste injectie al een stuk lekkerder.

HOOFDSTUK 11 - BIJWERKINGEN VAN VITAMINE B12-PREPARATEN

Bijwerkingen van de B12-preparaten komen niet veel voor. Als er bijwerkingen zijn, zijn die niet het gevolg van een overdosering, want die lijkt voor B12 nauwelijks te bestaan. De bijwerkingen die voorkomen kunnen van verschillende aard zijn. Onder andere netelroos (jeukende huiduitslag), aanmaak van te veel rode bloedlichaampjes (iets dat je kan merken door jeuk na het nemen van een hete douche), ademnood, perifere vasculaire trombose (zie uitleg), het onvermogen om stemgeluid te produceren, het rood worden van de huid, zwellingen op de huid, opzwelling van het gezicht, duizeligheid, hoofdpijn, eczeem, jicht (aandoening aan het teengewricht door ophoping van urinezuurkristallen) en acne komen voor. De meest ernstige bijwerking is wel de anaphylactische shock, een zeer sterke allergische reactie. In een aantal gevallen was de afloop hiervan dodelijk.

  • Netelroos (vluchtige, lichtrode of witte, vlakke, jeukende, verhevenheid op de huid) is een van de relatief wat vaker voorkomende bijwerkingen van B12.

  • Na behandeling met cyanocobalamine zijn bloedstollingen waargenomen in de bloedvaten in met name handen en voeten (perifere vasculaire trombose).

  • Acne is een ontsteking van de talgklieren; ook deze aandoening is een van de relatief wat vaker voorkomende bijwerkingen van B12-therapie. Acne kan worden veroorzaakt door zowel een hoge dosis cyanocobalamine als hydroxycobalamine. Bij cyanocobalamine zowel door de injecties als door pillen. In het algemeen hebben mensen echter alleen last van bijwerkingen bij injecties. Hydroxycobalamine zou vaker acne opwekken dan cyanocobalamine. De acne treedt eerder op bij vrouwen dan bij mannen. Misschien is er een verband met de menstruatiecyclus, hoewel het ook kan zijn dat acne alleen maar vaker gerapporteerd is bij vrouwen, doordat vrouwen sneller voor dergelijke zaken naar de dokter stappen. Het is niet bekend hoe B12 acne kan veroorzaken. De acne verschijnt vaak acuut na de eerste of tweede injectie, of na 8 tot 12 dagen na de eerste injectie.

  • Een anaphylactische shock kan ontstaan wanneer een persoon overgevoelig is voor een stof waarmee het lichaam vroeger in contact is gekomen, en het lichaam als gevolg daarvan aangezet is tot de vorming van antistof. Bij een volgend contact ontstaat een hevige reactie, soms zelfs een shock met dodelijke afloop.

HOOFDSTUK 12 - ONDERZOEK NAAR B12-GEBREK BIJ VEGANISTEN

INLEIDING
Dit hoofdstuk gaat over de vraag of de lage B12- concentraties die bij veganisten vaak worden aangetroffen, worden veroorzaakt door de B12-arme/B12-loze veganistische voeding, en of die lage waarden bij hen ook tot de bekende symptomen leiden, en over de vraag hoe het verband tussen veganistische voeding en B12-gebreksverschijnselen kan worden gelegd.

CRITERIA
Omdat er zich onder veganisten vaak weinig rokers en drinkers bevinden, lenen zij zich in principe goed voor onderzoek. Het onderzoek rond de vraag of de veganistische eetwijze tot B12-gebrek leidt is echter niet eenvoudig. Want om eventuele tekorten aan de veganistische eetwijze toe te kunnen schrijven is het nodig alle andere mogelijke oorzaken uit te sluiten, en dat zijn er nogal wat. Er zijn door diverse onderzoekers criteria voorgesteld waaraan zou moeten worden voldaan om te kunnen concluderen dat een B12-gebrek uitsluitend door de voeding is veroorzaakt. Over deze criteria is in de literatuur nog weinig discussie gevoerd. Na het noemen van de criteria volgt mijn commentaar.

  1. De inname van vitamine B12 moet minder zijn dan de minimum dagelijkse behoefte, die gesteld wordt op 1 microgram per dag

  2. Het B12-peil moet abnormaal laag zijn

  3. De B12-opname moet goed functioneren (vastgesteld met de Schillingtest)

  4. De aanwezigheid van symptomen als vergrote rode bloedcellen en/of gecombineerde strengziekte moet kunnen worden aangetoond

  5. a De symptomen moeten verdwijnen na toediening van B12
    b De toediening moet via de mond gaan, en in een dosis niet hoger dan 1 microgram per dag

  6. De uitscheiding van B12 via de urine moet normaal zijn (laag)

  7. Er moet een verhoogde uitscheiding van methylmalonaat zijn

TECHNISCH COMMENTAAR / AANVULLINGEN

AD 1
Door het drinken van een half glas melk of het eten van één ei per dag (door vegetariërs) wordt aan criterium 1 al niet meer voldaan. (Criterium 1 voldoet wanneer bij een persoon B12-gebreksverschijnselen worden geconstateerd (en voor die situatie zijn deze criteria ook bedoeld). Wanneer echter (na lange tijd) geen gebreksverschijnselen worden geconstateerd, moet worden aangetoond dat de persoon in kwestie daadwerkelijk strikt veganistisch heeft geleefd. Voor een dergelijk onderzoek is criterium 1 uiteraard te ruim.)

AD 2
De normaalwaarde voor B12 die in Nederland vaak wordt aangehouden is 170 tot 653 picogram per ml (125 tot 480 picomol per liter).

AD 3
De Schillingtest zou (zoals overigens gebruikelijk is) uitgevoerd moeten worden met eiwitgebonden cyanocobalamine (zie ook ad 5). Anders bestaat de mogelijkheid dat het B12-tekort ten onrechte aan de voeding wordt toegeschreven. De Schillingtest is echter niet veganistisch. Opnamestoornissen kunnen op zichzelf het gevolg zijn van een gebrek aan B12. Het weefsel van de darmwand bestaat immers uit zich snel delende cellen. Wanneer niet aan voorwaarde 3 voldaan wordt, hoeft dat dus nog niet in alle gevallen de voeding als oorzaak van B12-gebrek uit te sluiten.

AD 4
De aanwezigheid van vergrote rode bloedcellen (megaloblasten) in het beenmerg is meestal af te leiden uit het MCV, de aanwezigheid van gehypersegmenteerde neutrofielen (afwijking van bepaalde witte bloedlichaampjes) echter niet. Met behulp van de microscoop is dit wel mogelijk; een vast onderdeel van het bloedonderzoek zou dus ook het aandachtig bekijken van de bloeduitstrijkjes moeten zijn. Aangezien psychiatrische afwijkingen kunnen bestaan zonder bloedafwijkingen en/of aandoeningen aan het zenuwstelsel, zouden aan criterium 4 ook de psychiatrische symptomen moeten worden toegevoegd (wel heel duidelijk in combinatie met criterium 5). Hetzelfde geldt voor de zenuwaandoeningen in de ledematen (waarvan paresthesie een van de symptomen is).

AD 5a en b
Criterium 5 bestaat uit twee delen: a en B12. Het eerste deel is in alle gevallen belangrijk. Wat betreft deel B12 over de dosering en de wijze van toediening: wanneer bij een persoon een duidelijk B12-gebrek met ernstige gebreksverschijnselen aanwezig is, is het begrijpelijk dat zal worden gekozen voor een hooggedoseerde B12-therapie, en dat er zal worden gekozen voor toediening per injectie. Wanneer aan criterium 3 wordt voldaan (met eiwitgebonden cyanocobalamine), is het geen probleem wanneer in dat geval niet meer aan het tweede deel van criterium 5 wordt voldaan. Een goede B12-absorptie is dan immers al verzekerd. Wel wordt criterium 6 in dat geval relatief van groter belang.

AD 6
Door afwijkingen aan de lever en/of de nieren, of door het niet voldoende aanwezig zijn van transporteiwitten, wordt B12 uitgescheiden en ontstaat een tekort, ondanks voldoende inname.

AD 6 en 7
De metingen genoemd in de criteria 6 en 7 worden nauwelijks toegepast; de bepaling van methylmalonaat in oudere onderzoeken al helemaal niet. Criteria 6 en 7 zijn dan ook niet gebruikt bij de evaluatie van oude onderzoeken. Wanneer aan criteria 6 en 7 wordt voldaan betekent dat natuurlijk een extra onderbouwing van de conclusies.

Het zou wel erg toevallig zijn geweest wanneer de onderzoeken met veganisten door de jaren heen precies volgens bovenstaande criteria zouden zijn uitgevoerd, dat is dan ook niet zo. De onderzoeken zijn allemaal heel verschillend qua opzet, vraagstelling en aandachtspunten. Er zijn daardoor maar weinig onderzoeken die aan alle 5 de criteria voldoen. Ik maak een onderscheid tussen enerzijds een situatie waarin door gebrek aan gegevens niet duidelijk is of aan een bepaald criterium wordt voldaan, en anderzijds een situatie waarbij uit de gegevens blijkt dat aan een bepaald criterium duidelijk niet wordt voldaan. Wanneer niet alle oorzaken anders dan B12-arm of B12-loos voedsel worden uitgesloten, kan de veganistische eetwijze immers nog steeds de oorzaak of een gedeeltelijke oorzaak van het B12-gebrek zijn. Overtuigend aangetoond is het dan echter niet.

OVERIG COMMENTAAR

AD 1
Krijgen veganisten werkelijk geen vitamine B12 van dierlijke bron, voedingssupplement of vitaminepreparaat binnen? Hoeveel mensen zijn werkelijk consequent en oplettend, niet alleen in hun eigen keuken maar ook wanneer zij bij anderen eten? Weigeren zij daadwerkelijk het speculaasje wanneer ze bijvoorbeeld bij hun ouders zijn, of op feestjes? In Groot Brittanië en de V.S. is een groot aantal (veganistische) voedingsmiddelen te koop waaraan vitamine B12 is toegevoegd. In hoeverre zijn mensen zich er altijd van bewust wat ze precies kopen? De ervaring leert dat etiketten vaak niet aandachtig worden bestudeerd. Hoe open zijn mensen over de eventuele B12-aanvulling die ze tot zich nemen? Ik stel vast dat veel veganisten (in Nederland) de laatste jaren vitaminepreparaten zijn gaan gebruiken, en dat dat tamelijk stilzwijgend is gegaan. Los van de vraag of het slim is om niet gewoon open te zijn over eventuele twijfels of problemen, zijn hiervoor naar mijn mening wel een aantal oorzaken/redenen aan te geven:

Het vermijden van conflicten: veganisten stuiten niet zelden op weerstand of onbegrip in hun omgeving. Het slikken van pillen wordt door die buitenwereld maar al te gretig aangegrepen om vooroordelen bevestigd te zien, bijvoorbeeld het vooroordeel dat leven zonder dierlijke producten niet gezond kan zijn.

Gebrek aan kennis: omdat het altijd de grote vraag was of B12-preparaten noodzakelijk zijn, werd en wordt B12 veelal genomen om het zekere voor het onzekere te nemen. In afwachting van meer informatie werd het gebruik van B12 nog niet openlijk gepropageerd. Ook hierin speelt de negatieve houding van de buitenwereld ten opzichte van veganisme een rol.

Concurrentie: verschillende veganistische voedingstheorieën hebben het B12-probleem in het verleden soms gebruikt om hun specifieke invulling van veganistisch eten aan de man/vrouw te brengen. De hygiënisten (Sheltonianen), de macrobioten, de rauwkostaanhangers, allemaal hebben ze wel eens op onsceptische wijze beweerd dat juist in het door hun aanbevolen voedsel vitamine B12 zat (respectievelijk bijvoorbeeld in noten, tempeh en kiemen), of dat de darmen vitamine B12 kunnen aanmaken mits de desbetreffende eetwijze werd aangehouden. Of er werd afgegeven op een andere eetwijze, op de macrobiotiek bijvoorbeeld, omdat zij de B12 kapot zouden koken (wat bij B12 nauwelijks het geval is). En terwijl sommige macrobioten qua B12-voorziening vanwege de vis die ze (af en toe) eten beter af zijn dan veganisten, werd beweerd dat hun B12-tekorten misschien wel veroorzaakt worden door een verstoorde darmflora vanwege diezelfde vis.

Taboesfeer: aanhangers van bovengenoemde stromingen zijn vaak om gezondheidsredenen veganistisch geworden en houden rond hun eetwijze een gezondheidscultus in stand. Binnen die cultus zullen ze niet snel geneigd zijn om de nadelen van hun 2geloofsovertuiging’ naar buiten te brengen, en niet gemakkelijk toegeven dat B12 een zwak punt van veganistische voeding is. In die sfeer zullen individuen ook geneigd zijn hun eigen eventuele gebruik van B12-preparaten aan toevallige individuele omstandig heden toe te schrijven.

Niet bij alle onderzoeken is vastgesteld of, en aan welke criteria werd voldaan. Uit sommige verslagen van een onderzoek is niet op te maken welke onderzoeksresultaten bij welke individuen horen. Soms komt dat doordat de resultaten alleen statistisch zijn verwerkt, soms door fragmentarische en/of chaotische weergave van de resultaten. In sommige onderzoeken worden geen (duidelijke) symptomen gevonden, en in deze onderzoeken zijn de criteria dus sowieso niet van toepassing.

DE ONDERZOEKEN
In de medische literatuur verschijnen regelmatig artikelen waarin het om veganisten (of vegetariërs) gaat. Van alle onderzoeken is in het boek B12 en veganisme: een literatuur studie, een samenvatting gegeven.

ONDERZOEKEN MET VEGANISTEN (TOT EN MET SEPTEMBER 1992)
Kern 1932;Badenoch 1952; Donath 1953; Badenoch 1954; Mervyn 1954; Wijn 1954; Wokes 1955; Wokes 1955a; Harrison 1956; Pollycove 1956; Banerjee 1960; Herbert 1960; Metz 1962; Smith 1962; Connor 1963; Schlosser 1963; Bhende 1965; Hines 1966; West 1966; Ellis 1967; Verjaal 1967; Winawer 1967; Lebdetter 1969; Ellis 1970; Steward 1970; Britt 1971; Misra 1971; Shun 1972; Roberts 1973; Gleeson 1974; Godt 1976; Payne 1977; Thomas 1977; Carmel 1978; Dunnung 1978; Frader 1978; Higgingbottom 1978; Nutrition Reviews 1978; Sanders 1978; Nutrition Reviews 1979; Rendle Short 1979; Zmora 1979. Davis 1981; Immerman 1981; Murphy 1981; Campbell 1982; Carmel 1982; Dong 1982; Close 1983; Knuiman 1984; Chanarin 1985; Sklar 1986; Allen 1988; Crane 1988; Dagnelie 1988; Specker 1988a; Specker 1988b;Dagnelie 1989; Doyle 1989; Bar Sella 1990; Dagnelie 1990; Specker 1990a; Specker 1990b; Kühne 1991; Miller 1991; Michaud 1992; Crane 199x; Register 199x.

DE UITKOMSTEN
Ondanks een flink aantal onderzoeken wordt slechts in enkele gevallen aan de criteria 1 t/m 5 voldaan (6 en 7 zijn sowieso niet gangbaar). Dit komt grotendeels doordat veel onderzoeken in het licht van bovengenoemde criteria onvolledig zijn uitgevoerd. De onderzoeken laten zich verdelen in twee soorten.

  1. Beschrijvingen van individuele gevallen.

  2. Onderzoek onder willekeurig samengestelde groepen veganisten.

AD 1
Op grond van de onderzoeken waarin individuele gevallen worden beschreven, kan statistisch niet worden vastgesteld hoe vaak gebreksverschijnselen bij veganisten voorkomen. Wel bieden ze veel informatie over de aard van de gebreksverschijnselen, en wordtin veel gevallen ook duidelijk of er al dan niet verbeteringen optreden na B12-therapie. Deze beschrijvingen moeten gezien worden als het topje van de ijsberg; lang niet alle gevallen komen immers in de medische literatuur terecht. Deels komt dat doordat tijdschriften over dergelijke gevallen alleen willen publiceren wanneer alle details over oorzaken, verloop en dergelijke, exact bekend zijn, en dat is maar zelden het geval.

AD 2
De onderzoeken waarbij niet wordt uitgegaan van mensen die al ziek waren, maar waarbij ervoor wordt gekozen om een min of meer willekeurige groep veganisten te onderzoeken, leveren wel informatie op over de mate van het in de praktijk voorkomen van gebreksverschijnselen bij veganisten. Dergelijk onderzoek heet epidemiologisch onderzoek, waarbij vaak, maar niet altijd, met een controlegroep wordt gewerkt. Op een systematische manier en op omvangrijke schaal heeft een dergelijk onderzoek echter nog nooit plaats gevonden. Van de hierboven genoemde onderzoeken zijn er 19 met een min of meer epidemiologisch karakter. Omdat er tussen deze onderzoeken zeer grote verschillen in aanpak bestaan, is het niet mogelijk de resultaten zondermeer met elkaar te vergelijken. In deze onderzoeken gaat het over in totaal 969 veganisten. Er zijn statistisch gezien 3 categorieën:

Categorie 1: bij 12 van deze onderzoeken wordt het aantal veganisten met gebreksverschijnselen als gevolg van B12-gebrek in aantallen personen uitgedrukt (Donath 1953; Mervyn 1954; Wokes 1955 en 1955a; Smith 1962; Ellis 1967; Banerjee 1960; West 1966; Ellis 1970; Sanders 1978; Knuiman 1982; Bar-Sella 1990; Crane 199x). Bij deze onderzoeken zijn in totaal 510 veganisten betrokken. Bij 41 van hen zijn min of meer ernstige gebreksverschijnselen gevonden. Dat is ruim 8 procent.

Categorie 2: bij 3 onderzoeken worden de resultaten uitgedrukt in een percentage van het aantal personen met gebreksverschijnselen ten opzichte van het totaal aantal personen (Roberts 1973; Miller 1991; Register 199x). Bij Roberts gaat het om 322 Indiase personen waarvan 47 procent gebreksverschijnselen vertoont (met als enige symptoom afwijkingen aan de witte bloedlichaampjes: gehypersegmenteerde neutrofielen). Bij Miller gaat het om 67 macrobiotische personen waarvan 24,4 procent gebreksverschijnselen vertoont (een verhoogde methylmalonaat- concentratie). Bij Register gaat het om 28 mensen waarvan bij 38 procent een verhoogde methylmalonaat-concentratie werd vastgesteld.

Categorie 3: bij 4 onderzoeken worden de resultaten door middel van een correlatiefactor uitgedrukt (Dagnelie 1988; Specker 1988b; Specker 1990; Crane 199x (nog niet gepubliceerd)). Bij de onderzoeken in deze categorie worden geen percentages of aantallen genoemd. De correlatiefactor geeft aan in welke mate de gebreksverschijnselen en de B12-koncentraties zich tot elkaar verhouden. Er is in de onderzoeken een positieve correlatie gevonden tussen de geconstateerde lage B12-koncentraties bij macrobioten en de gebreksverschijnselen. Bij Dagnelie 1988 gaat het om 50 kinderen en een samenhang tussen de B12-koncentratie en de grootte van de rode bloedcellen. Bij Specker 1988b gaat het om 17 moeders en 17 kinderen en is er een positieve correlatie gevonden tussen de B12-koncentratie en het methylmalonaatgehalte (MMA). Hetzelfde geldt voor Specker 199o , waar 13 macrobiotische moeders en hun kinderen bij waren betrokken. Bij Crane 199x werd er een positieve correlatie gevonden tussen de B12-koncentratie en het MCV en MCH.

De categorieën 1 en 2 zouden eventueel bij elkaar opgeteld kunnen worden. Samen beslaan ze dan 927 veganisten waarvan er in totaal 219,33 personen gebreksverschijnselen vertonen, dat is 23,7 procent!

Tenslotte moet nog vermeld worden dat er twee onderzoeken zijn waar alleen naar de B12-koncentratie is gekeken, en niet naar het voorkomen van B12-gebreksverschijnselen. Deze twee onderzoeken van Crane 1988 en Crane 199x (nog niet gepubliceerd) zijn gedaan onder willekeurig samengestelde groepen veganisten. Van de 71 veganisten die aan deze twee onderzoeken meededen, zaten er 28 onder de normaalwaarde, dat is 40 procent. Het onderzoek van Crane 199x komt in meerdere categorieën voor, hetgeen mogelijk is omdat het uit meerdere onderzoeken bestaat.

EVALUATIE VAN DE ONDERZOEKEN
Uit bovenstaande resultaten kan je volgens mij niet afleiden dat gebreksverschijnselen als gevolg van B12-gebrek bij een (strikt) veganistische voeding zonder gebruik van B12-supplementen een zeldzaamheid zijn. Naar mijn mening komen symptomen van B12-gebreken bovendien nog méér voor dan uit de onderzoeken blijkt. Er zijn verschillende redenen om dat te denken:

Niet in alle onderzoeken zijn alle mensen op alle mogelijke gebreksverschijnselen onderzocht, bij sommige onderzoeken is bijvoorbeeld alleen gekeken naar bloedafwijkingen en niet naar neurologische of andere afwijkingen.

Bij de onderzoeken waren niet alleen strikt veganisten betrokken. (Denk bijvoorbeeld aan de macrobioten die soms vis gebruiken). Was dit wel het geval dan zou het gemiddelde aantal mensen met gebreksverschijnselen waarschijnlijk hoger zijn.

Daarnaast zijn er veel veganisten die supplementen gebruiken. De groep van mensen die geen supplementen gebruiken is daardoor als onderzoeksgroep waarschijnlijk niet meer representatief. Het is namelijk te verwachten dat een deel van hen die supplementen zijn gaan gebruiken, dit zijn gaan doen omdat zij enkele of meerdere symptomen van B12-gebrek vertoonden.

Tenslotte vraag ik mij af of het belangrijk is om te weten hoe vaak de gebreksverschijnselen precies voorkomen. De symptomen zijn dusdanig ernstig, kunnen zo sluipenderwijs op komen zetten, en zijn zo eenvoudig te verhelpen, dat het gebruik van B12-supplementen simpelweg voor iedereen die veganistisch eet, is aan te raden. Daarmee kan worden voorkomen dat er gebreksverschijnselen ontstaan. Wanneer er als gevolg van het preventief slikken van pillen geen gebreksverschijnselen ontstaan, heeft dat als bijkomend voordeel dat geen gebruik hoeft te worden gemaakt van de onveganistische methode waarmee de B12-koncentratie in het bloed wordt bepaald. In veganistische kringen gaat men zo langzamerhand steeds meer over tot het gebruik van supplementen.

Ik ben er voorstander van heel openlijk te stellen dat B12 een zwak punt is van veganisme. Alle voedingswijzen hebben hun voor- en nadelen; bij veganisme is dat vitamine B12. Door sommige veganisten is het B12-probleem naar mijn mening te veel gebagatelliseerd. Het is wel voorgekomen dat informatie uit wetenschappelijke hoek werd verdraaid, eenzijdig werd geïnterpreteerd of selectief werd doorgegeven. Soms werd de nadruk gelegd op enkelingen die na tientallen jaren veganistisch eten nog steeds nergens last van hadden. Een voorbeeld van onlogica is de bewering dat B12 in slechts zulke kleine hoeveelheden nodig is, dat tekorten onwaarschijnlijk geacht moeten worden. Dat is net zo onlogisch als de volgende redenering: het heelal is zo ontzettend groot dat de milieuvervuiling op aarde wel meevalt.

Het zwakke punt van veganistische voeding is B12. Daar open over zijn maakt veganisme alleen maar sterker.

HOOFDSTUK 13 - TECHNIEKEN VOOR HET BEPALEN VAN B12 CONCENTRATIES

Over het voorkomen van B12 in met name plantaardig voedsel bestaan veel misverstanden. Die zijn deels in de wereld gekomen doordat B12 slechts in zeer kleine hoeveel heden voorkomt, en er stoffen zijn die erg veel op B12 lijken, waardoor het bepalen van B12-koncentraties niet eenvoudig is. Vooral in het verleden was niet duidelijk of alleen cobalaminen of ook analogen werden gemeten. Veel van de misverstanden berusten echter op een gebrek aan kennis over de technieken waarmee de metingen worden verricht. Er bestaan tegenwoordig tamelijk betrouwbare, relatief eenvoudig te hanteren methoden. Ook in het verleden waren er betrouwbare methoden, maar deze werden vaak niet gebruikt, omdat ze toevallig ook de meest bewerkelijke waren. Er zijn verschillende soorten B12-bepalingsmethoden: de (macro)biologische methoden (met proefdieren), de microbiologische methoden (met bacteriën), de competitieve eiwitbinding methoden (met intrinsieke factor uit varkensmagen), de enzymatische methoden (óók gebruik makend van intrinsieke factor) en de chemische methoden. De microbiologische methoden worden vooral veel gebruikt voor het meten van B12 in voedsel, en de competitieve eiwitbindingmethode wordt vooral veel gebruikt voor het meten van B12 in het bloed; ook voor het meten van B12 in voedsel is de competitieve eiwitbinding-methode meer en meer in opkomst. In dit boek wordt verder alleen ingegaan op de microbiologische methoden en de competitieve eiwitbinding-methoden, omdat deze het meest toegepast worden.

MICROBIOLOGISCHE TESTS
Bij deze tests wordt gebruik gemaakt van micro- organismen die B12 absoluut nodig hebben voor hun groei. In principe kunnen deze tests veganistisch uitgevoerd worden, in de praktijk worden soms echter dierlijke bestanddelen aan het substraat toegevoegd (als voedingsmiddel voor het micro-organisme). De hoeveelheid B12 is af te leiden van de groei-respons die de bacteriën te zien geven na toediening van een te meten hoeveelheid B12. Er is één microbiologische methode die zeer nauwkeurig is, dit is de methode met Ochromonas malhamensis; en er zijn drie veel gebruikte methoden die minder nauwkeurig zijn, dit zijn de methoden met Lactobacillus leichmannii, Escherichia coli, en Euglena gracilis.

Ochromonas malhamensis: dit micro-organisme is zeer specifiek en heeft een B12-huishouding die het meest lijkt op die van mensen (en andere gewervelde dieren) en groeit alleen op cobalaminen. Dat niet uitsluitend van dit laatste eencellige wiertje gebruik gemaakt wordt bij het bepalen van B12 , zou te maken kunnen hebben met het feit dat Ochromonas malhamensis (evenals E. gracilis) een veel langere incubatietijd heeft dan Lactobacillus leichmannii, en met het feit dat de test met Ochromonas malhamensis bovendien veel bewerkelijker is.

Lactobacillis leichmannii: de warenwet in de Verenigde Staten schrijft voor dat bij het vaststellen van het vitamine B12-gehalte in voedsel, gebruik moet worden gemaakt van Lactobacillus leichmannii. Dit is problematisch omdat deze bacterie ook groeit op een aantal analogen. Voor de bepaling van B12 in vlees en melk is dat niet zo’n groot probleem, omdat hier toch voornamelijk cobalaminen in zitten. Voor andere producten, zoals zeewieren, spirulina, tempeh, enzovoort, is de methode zeer ongeschikt. Wanneer de B12-gehalten van deze producten worden aangevochten kunnen fabrikanten zich achter de wettelijke status van L. leichmannii verschuilen; in de V.S. is dat ook verscheidene malen gebeurd. In Nederland is wettelijk helemaal niets geregeld over B12-bepalingen.

Escherichia coli: deze groeit op cobalaminen En op alle analogen en wordt gebruikt bij het vaststellen van het totaal aan analogen + B12.

Euglena gracilis: deze is erg gevoelig en geeft al respons bij een B12-koncentratie die tienmaal kleiner is dan de B12-koncentratie die nodig is voor een respons met L. leichmannii. Maar ook Euglena gracilis kan op een aantal analogen groeien, en een ander nadeel is dat dit micro- organisme, net als Ochromonas malhamensis, een lange incubatietijd heeft.

COMPETITIEVE EIWITBINDING-TEST
Tests gebaseerd op het principe van competitieve eiwitbinding worden met name gebruikt voor de bepaling van de B12-koncentratie in het bloed, maar worden ook wel gebruikt voor de bepaling van B12-koncentraties in voedsel. In dit boekje (in hoofdstuk 3) wordt de test aangeduid met CPB, dit is de afkorting van de Engelstalige benaming: competitive-protein-binding(-assay). Een andere veel gebruikte naam voor deze test is radio-isotope-dillusion- assay (RIDA). Soms wordt de test radio-immuno-assay genoemd, dat is echter een onjuiste benaming. Het is een test die eenvoudig en snel in het gebruik is. De nauwkeurigheid benadert de microbiologische test met Ochromonas malhamensis. De test is niet veganistisch; er wordt intrinsieke factor bij gebruikt die gewonnen wordt uit varkensmagen.

HOOFDSTUK 14 - DE Industriële PRODUKTIE VAN B12

Na de ontdekking van vitamine B12 in 1948 werd de stof aanvankelijk gewonnen uit de levers van koeien en varkens. Deze methode was echter duur en bovendien kon via deze methode al snel niet meer aan de groeiende vraag naar B12 worden voldaan. Een tijd lang is B12 daarna als bijproduct van de antibiotica-productie gewonnen. Tegenwoordig is de productie van B12 verzelfstandigd. In grote fermentatie vaten worden de optimale condities geschapen (qua temperatuur, medium, beluchting, enz.) voor micro- organismen die B12 produceren. Er worden speciaal voor dit doel gekweekte bacteriën gebruikt (ook wordt gewerkt met recombinant-DNA technieken om de B12-produktie van de micro-organismen op te voeren). De twee meest gebruikte micro-organismen zijn: Pseudomonas en Propionbacterium. Bij Pseudomonas is het medium geheel veganistisch. De hoofdbestanddelen zijn: sucrose, gistextract en verschillende minerale zouten. Bij Propionbacterium worden ook melkbestanddelen toegevoegd. Na de fermentatie wordt de B12 aan de vloeistof onttrokken.

In totaal wordt in de wereld per jaar zo’n 10.000 kg B12 geproduceerd. Hiervan is 6.500 kg bestemd voor gebruik door mensen, waarvan 3.500 kg in de vorm van cyanocobalamine, 2.000 kg in de vorm van hydroxycobalamine en 1.000 kg in de vorm van adenosylcobalamine. Van deze 6.500 kg voor mensen wordt meer dan de helft gebruikt als placebo. Van de totale productie van 10.000 kg is 3.500 kg bestemd voor de veeteelt (in de vorm van cyanocobalamine). Aan het veevoer van varkens en kippen wordt zo’n 10 tot 15 microgram B12 per kg voedsel toegevoegd. Varkens en kippen in de bio-industrie hebben B12 in hun voedsel nodig omdat ze zelf geen B12 aan kunnen maken, en in de bio-industrie ook niet bij hun eigen B12-bevattende poep of mest kunnen. Voor veeboeren is het economisch aantrekkelijk om kunstmatig B12 aan het voer van varkens en kippen te voegen, omdat zo het (dierverachtende) bio-industrie-systeem ongewijzigd kan blijven voortbestaan, en het niet noodzakelijk is om (dure) dierlijke eiwitten aan het voer toe te voegen. Runderen hebben geen B12 in hun voer nodig, want herkauwers kunnen in hun eerste maag zelf B12 maken met behulp van B12-producerende micro- organismen.

Er is onderzoek gaande naar de mogelijkheden om bij de productie van verschillende voedingsmiddelen een fermentatiefase in te lassen waarin door toevoeging van de juiste bacteriën, B12 ontstaat. Het voedingsmiddel functioneert dan als voedingsbodem voor de B12-producerende bacteriën. Bij sojamelk schijnt dit te lukken. Verder wordt er onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om B12- producerende micro-organismen te laten fuseren met bacteriën die gebruikt worden bij de bereiding van voedingsmiddelen, bijvoorbeeld bij de productie van natto (een soort miso). De omstreden biotechnologie zal in de toekomt op B12-gebied waarschijnlijk nog het een en ander in petto hebben.

HOOFDSTUK 15 - VITAMINEBELEID IN NEDERLAND

In Nederland mogen aan voedingsmiddelen geen vitamines worden toegevoegd, behalve in die gevallen waar het verplicht is. Het introduceren van B12-verrijkt voedsel is op dit moment daarom niet mogelijk. In onder andere Engeland, de Verenigde Staten en België mogen wel vitamines aan voedingsmiddelen worden toegevoegd, en deze zijn daar dan ook te koop. Van al deze voedingsmiddelen is in Nederland alleen Marmite verkrijgbaar. Marmite is een product dat al meer dan 100 jaar bestaat en al 40 jaar in Nederland te koop is. Op de verpakking staat (onder analyse) vermeld dat het product 8,25 microgram vitamine B12 per 100 gram bevat. Het gaat hier om toegevoegde B12 , want gist bevat van nature geen B12. Tot voor kort was er ook Vecon, een extract gemaakt van plantaardig eiwit, groente, gist en zeewier. Begin 1992 is het product echter door de Nederlandse importeur uit de handel genomen omdat het niet liep.

Er is veel geharrewar rond de vraag of B12-pillen nu medicijnen of voedingsmiddelen zijn. Officieel zijn het geneesmiddelen, maar in de praktijk liggen ze in het schemergebied tussen de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening en de Warenwet. Voor medicijnen geldt dat ze geregistreerd moeten zijn en dat de producent vooraf de onschadelijkheid van het product moet aantonen; ook een bijsluiter is dan verplicht. Voor waren die onder de warenwet vallen, geldt dat ze pas achteraf door de overheid gecontroleerd worden. In verband met de risico’s van overdosering wil de overheid af van de ongecontroleerd verkoop van hooggedoseerde vitaminepreparaten, en de wet op de geneesmiddelenvoorziening op dit punt strikter gaan toepassen. Tegelijkertijd is er een nieuwe wet in de maak voor laaggedoseerde vitaminepreparaten onder de warenwet. Daarin is alleen ruimte voor preparaten die niet meer dan 1,5 maal de dagelijkse benodigde hoeveelheid leveren (per dosering). Het aanbod van die preparaten zou voldoende moeten zijn om te voorzien in de behoefte aan vitamines van onder andere veganisten (groepen met afwijkende voeding). B12-tabletten zouden onder de nieuwe wet niet meer dan 3,8 microgram vitamine B12 mogen bevatten per dagelijks te nuttigen hoeveelheid volgens de gebruiksaanwijzing. Bij het vaststellen van deze maximale dosering is uitgegaan van een benodigde hoeveelheid van 2,5 microgram per dag. Hoe het in de toekomst met de verkrijgbaarheid van hooggedoseerde preparaten zal zijn is nog moeilijk te voorspellen. Waarschijnlijk blijven ze gewoon vrij te koop, zullen ze iets duurder worden, zal het etiket er anders uit gaan zien en zullen ze een bijsluiter gaan bevatten. Hooggedoseerde vitaminepillen kunnen van belang zijn voor veganisten die zonder gebruik van injecties hun lichaamsvoorraad willen aanvullen. Daarnaast kunnen ze van belang zijn voor veganisten die geen optimale B12-opname hebben (maar de reden hiervan wel kennen).

AANHANGSEL

WAT ZIJN ENZYMEN
Een enzym is een stof die onmisbaar is om bepaalde chemische reacties te doen verlopen. Een enzym vormt echter geen bouwstenen en levert ook geen energie voor het te vormen product. Slechts de aanwezigheid van het enzym is van belang om de reactie mogelijk te maken of te stimuleren. Het verbruik van enzymen is dan ook zeer klein. Enzymen worden ook wel bio-katalysatoren genoemd. Een co-enzym is een stof die tezamen met een andere stof (een apo-enzym) een holo-enzym vormt. Alleen het gevormde holo-enzym fungeert als het uiteindelijke enzym.

GROOTHEDEN

  • Milli = een duizendste = 10 3

  • Micro = een miljoenste = 10 6

  • Nano = een duizendste van een miljoenste = 10 9

  • Pico = een miljoenste van een miljoenste = 10

  • Femto = een duizendste van een miljoenste van een miljoenste = 10 15

OMREKENEN VAN MOL NAAR GRAM
De mol is een scheikundige eenheidsmaat: één mol van een stof is een hoeveelheid van die stof gelijk aan het atoomgewicht van één molecuul 1 gram. Het atoomgewicht van cyanocobalamine = 1355,42 Eén mol cyanocobalamine weegt dus 1,35542 kg. Eén micromol is één miljoenste mol - (10 6). Eén micromol cyanocobalamine weegt dus 1355,42 microgram. Ook worden de hoeveelheden wel uitgedrukt in nanomol in en picomol. Voor het aanduiden van B12-koncentraties in bloed worden vaak twee eenheden gebruikt: picomol per liter en picogram per milliliter (ml). Omrekenen van picomol per liter naar picogram per ml is een kwestie van vermenigvuldigen met 1,36 (een factor die is afgeleid van het atoomgewicht). Voorbeeld: wanneer als normaalwaarde voor de B12- concentratie in het bloed wordt aangegeven 125 - 480 picomol per liter, dan is dat omgerekend 170 tot 650 picogram per ml.

DE B12-VITAMINES
Het vitamine B12-complex bestaat uit acht vitamines: thiamine (B12 ), riboflavine (B12 ), niacine (B12 ), pantotheenzuur (B12 , 1 2 3 5) pyridoxine (B12 , foliumzuur (B12 of vitamine M), cobalamine (B12 of extrinsieke factor) en biotine (vitamine H). Op grond van de werking die bovenstaande vitamines in het lichaam hebben, zijn foliumzuur en vitamine B12 eigenlijk geen B12-vitamines. Toch worden ze bijna altijd tot de B12-vitamines gerekend.

WAT IS BLOEDARMOEDE
Bloedarmoede wordt niet altijd opgemerkt. Wanneer je je weinig inspant zal je er in het begin weinig van merken. Wanneer het zich langzaam ontwikkelt zal het lichaam zich gaan aanpassen, bijvoorbeeld doordat het hart sneller gaat kloppen. Ook zal het hemoglobine door scheikundige veranderingen in het bloed een groter gedeelte van de gebonden zuurstof aan het weefsel afstaan dan normaal. De belangrijkste klacht is moeheid. Daarnaast kunnen vele andere klachten optreden, soms zeer vage klachten, zoals sterretjes of zwarte vlekken voor de ogen, oorsuizingen, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen of kortademigheid bij inspanning. Bij mensen met kransslagadervernauwing is de toevoer van zuurstof naar de hartspier al verminderd, en door de bloedarmoede wordt de toevoer naar het hart, dat al sneller moet kloppen, nog eens extra bedreigd. Kinderen met bloedarmoede voelen zich niet lekker, hebben geen zin om te spelen, zijn lusteloos en erg snel moe.

LITERATUUR

  • Albert, M.J. ; Mathan, V.I. ; Baker, S.J. - Vitamin B12 synthesis by human small intestinal bacteria. Nature. 1980; 283: 781-2.

  • Allen, Rebecca - Dietary source of vitamin B12 for vegans and other special groups (letter). Journal of the Royal College of General Practitioners. 1988: 123.

  • Babior, B.M. - Cobalamin, biochemistry and pathophysiology. Uitg. John Wiley & Sons. New York. London. Sydney. Toronto 1975.

  • Badenoch, A.G. - Diet and stamina. British Medical Journal. 1952; 2: 668.

  • Badenoch, J. - The use of labeled vitamin B12 and gastric biopsy in the investigation of anemia. Proceedings of the Royal Society of London - Biological Sciences. 1954; 47: 426-427.

  • Ballentine, Carol - Spirulina, a miracle food it’s not. FDA Consumer. 1982; juni: 33-34.

  • Banerjee, D.K. ; Chatterjea, J.B. - Serum vitamin B12 in vegetarians. British Medical Journal. 1960; 2: 992-994.

  • Bar-Sella, P. ; Rakover, Y. ; Ratner, D . - Vitamin B12 and folate levels in long-term vegans. Israeli Journal of Medical Science. 1990; 36: 309-312.

  • Bärwald, G. ; List, D. ; Richter, S. ; Satryadi, A. - Fermentative vitamin B12-produktion: erfolgreich aus sojaprodukten. Chemische Industrie. 1991; 114(10): 46-48.

  • Berg, Henk van den ; Dagnelie, P.C. - Vitamin B12 and seaweed. Lancet. 1988; 1: 242-243.

  • Bhende, Y. M. - Some experiments with nutritional megaloblastic anemia. Journal of Postgraduate Medicine. 1965; 11: 145-155.

  • Bourne, M ; Samuel, Oleesky - Dietary deficiency of vitamin B12. British Medical Journal. 1960; 2: 511.

  • British Medical Journal - Comfrey bevat geen vitamine B12. British Medical Journal. 1977; juni: 1525.

  • Britt, R.P. ; Harper, Christine ; Spray, G.H. - Megaloblastic anemia among Indians in Britain. Quarterly Journal of Medicine. 1971; 106: 499-520.

  • Britt, R.P. ; Harper, Cristine M. - Vitamin B12 deficiency in Asian immigrants (ingezonden brief). Lancet. 1976: 799.

  • Campbell, Marie ; Lofters, W.S. ; Gibbs, W.H. - Rastafarianism and the vegans syndrome. British Medical Journal. 1982: 285: 1617.

  • Carmel, R. - Nutritional vitamin B12 deficiency. Annals of Internal Medicine. 1978; 88: 647-649.

  • Carmel, R. - Subtle cobalamin malabsorption in a vegan patient. Archives of Internal Medicine. 1982; 142: 2206-2207.

  • Chanarin, I. - The megaloblastic anaemias. 1969. Blackwell, Oxford.

  • Chanarin, I. ; et al - Megaloblastic anaemia in a vegetarian Hindu community. Lancet. 1985; 2: 1168-1172.

  • Clementz, G.L. ; Schade, S.G. - The spectrum of vitamin B12 deficiency. American Family Physician. 1990; 41: 150-162.

  • Close, G.C. - Rastafarians and the vegan syndrome. British Medical Journal. 1983; 286: 473.

  • Connor, P.M. ; et al Nutritional vitamin - B12 deficiency. Medical Journal of Australia. 1963; 2: 451-453.

  • Crane, Milton. G. - Vitamine B12 in a group of vegans. American Journal of Clinical Nutrition. 1988; 48: 927.

  • Crane, Milton G. ; Sample, Clyde ; Patchett, Shari ; Register, U.D. - Vitamin B12 studies in total vegetarians. Weimar Institute and Loma Linda University. 1992. Nog niet gepubliceerd.

  • Dagnelie, P.C. - Nutritional status and growth of children on macrobiotic diets. A population-based study. Proefschrift. Wageningen november 1988.

  • Dagnelie, P.C. ; et al - Increased risk of vitamin B12 and iron deficiency in infants on macrobiotic diets. American Journal of Clinical Nutrition. 1989; 50: 818-824.

  • Dagnelie, P.C. - Voedingsinterventie en follow-up onderzoek bij macrobiotisch gevoede kinderen van 1 tot 2 jaar. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde. 1990; 134 (7): 341-345.

  • Dagnelie, P. ; et al - Vitamin B12 from algae appears not to be bio-available. American Journal of Clinical Nutrition. 1991; 53: 695-7.

  • Das Gupta, C.R. ; Chatterjea, J.B. ; Basu, P. - Vitamin B12 deficiency in nutritional macrocytic anemia. British Medical Journal. 1953; 2: 645-649.

  • Davis, J.R. Jr. ; et al - Nutritional vitamin B12 deficiency in infants. American Journal of Diseases of Children. 1981; 135: 566-567.

  • Domisse, J. - Subtle vitamin B12 deficiency and psychiatry: a largely unnoticed but devastating relationship. Medical Hypotheses. 1991; 34 (2): 131-140.

  • Donath, W.F. ; et al - Gezondheid, voeding en veganisme. Voeding. 1953; 14: 153.

  • Dong, A. ; Scott, S.C. - Serum vitamin B12 and blood cell values in vegetarians. Annales of Nutrition and Metabolism. 1982; 26: 209-216.

  • Doyle, J.J. ; et al - Nutritional vitamin B12 deficiency in infancy: three case reports and a review of the literature. Pediatric Hematology and Oncology. 1989: 6: 161-172.

  • Dunnung, A.J. - Veganistische moeder kreeg baby met ernstige bloedarmoede. Elseviers Magazine. September. 1978.

  • Ellis, F.R. ; Mumford, P. - The nutritional status of vegans and vegetarians. Proceedings of the Nutrition Society. 1967; 26: 205-211.

  • Ellis, F.R. ; Montegriffo, V.M.E. - Veganism, clinical findings and investigations. American Journal of Clinical Nutrition. 1970; 23: 249-254.

  • Fine, Edward J. ; Soria, E.D. - Myths about vitamine B12 deficiency. Southern Medical Journal. 1991; 84: 1475-81.

  • Frader, J. ; et al - Vitamin B12 deficiency in strict vegetarians. New England Journal of Medicine. 1978; 299: 1319.

  • Friedrich, Wilhelm Vitamins. ISBN 0-89925-273-7 (U.S.)

  • Walter de Gruyter 1988. - Gambon, R.C. ; et al Megaloblastic anaemia in one of monozygous twins breast fed by their vegetarian mother. European Journal of Pediatrics. 1986; 145: 570-571.

  • Gleeson, M.H. ; et al - Complications of dietary deficiency of vitamin B12 in young Caucasians. Postgraduate Medical Journal. 1974; 50: 462-464.

  • Godt, P. ; et al - Vitamin B12 deficiency due to psychotic- induced malnutrition (letter). Lancet. 1976; 2: 1087.

  • Goodhart, R.S. - Hematological, vitamin B12 and folate studies on Seventh-day Adventist vegetarians. American Journal of Clinical Nutrition. 1974; 27: 234.

  • Habib, G.G. - Nutritional vitamin B12 deficiency among Hindus. Tropical and Geo graphical Medicine. 1964; 16: 206.

  • Harrison, R.J. ; Booth, C.C. ; Mollin, D.L. Vitamin B12 deficiency due to defective diet. Lancet. 1956; 1: 727-728.

  • Herbert, Victor - The Megaloblastic Anemias. Grune and Stratton, 1959.

  • Herbert, Victor ; et al The measurement of folic acid activity in serum: a diagnostic aid in the differentiation of the megaloblastic anemias. Blood. 1960; 15: 228.

  • Herbert, Victor - Drugs effective in megaloblastic anemia (vitamin B12 ). In: the pharmacological basis of therapeutics, Goodman and Gilman 5th. ed. 1975a: 1329- 1338.

  • Herbert, Victor - Spirulina and vitamin B12. JAMA. 1982b; 248: 3096-3097.

  • Herbert, Victor - The 1986 Herman award lecture: nutrition science as a continually unfolding story; The folate and vitamin B12 paradigm. American Journal of Clinical Nutrition. 1987a; 46: 387-402.

  • Herbert, Victor - Recommended dietary intake (RDA) of vitamin B12 in humans. American Journal of Clinical Nutrition. 1987b; 45: 671-678.

  • Herbert, Victor - Don’t ignore low serum cobalamin levels. Archives of Internal Medicine. 1988a; 148: 1705-1707.

  • Higgingbottom, M.C. ; et al - A syndrome of methylmalonic aciduria, homocystinuria, megaloblastic anemia and neurologic abnormalities in a vitamin B12 deficient breast-fed infant of strict vegetarians. New England Journal of Medicine. 1978; 299: 317-323.

  • Hines J.D. - Megaloblastic anemia in an adult vegan. American Journal of Clinical Nutrition. 1966; 19: 260-268.

  • Immerman, M. - Vitamin B12 status on a vegetarian diet. World Review of Nutrition and Dietetics. 1981; 37: 3854.

  • Johnson, P.R. ; et al - Vitamin B12 deficiency in an infant strictly breast-fed by a mother with latent pernicious anemia. Journal of Pediatrics. 1982; 100: 917-919.

  • Joosten, E. ; en anderen - Vitamin B12 (cobalamine) gebrek bij bejaarden. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde. 1990; 134 (13): 652-656.

  • Kern, R.A. - Diet as a factor in the etiology of anemia. Annals of Internal Medicine. 1932; new series. 5: 729-739.

  • Knuiman, J.T. - Enige klinisch, klinisch-chemische en anthropometrische bevindingen in een vooronderzoek bij zich macrobiotisch voedende mannen en jongens. Voeding. 1982; 43: 259-253.

  • Kühne, T. - Maternal vegan diet causing a serious infantile neurological disorder due to vitamin B12 deficiency. Europian Journal of Pediatrics. 1991; 150: 205-208.

  • Kunze, K. ; Leitenmayer, K. - Vitamin B12 deficiency and subacute combined generation of the spinal cord. In: Handbook of clinical neurology. Vinken, P.J. ; Bruyn W.G. 1977: vol 28 no 6 1977. Elsevier, Amsterdam, pp 141-198.

  • Lacroix, J. ; et al - Complication of a vegetarian diet in a breast-fed girl. Archives Francaises de Pediatrie. 1981; 38: 233-238.

  • Lampkin, B. ; Saunders, E.F. - Nutritional vitamin B12 deficiency in an infant. Journal of Pediatrics. 1969: 75: 1053-1055.

  • Lebdetter, R.B. ; Del Pozo, L. - Severe megaloblastic anemia due to nutritional vitamin B12 deficiency. Acta Haematologica. 1969; 42: 247-253.

  • Levitt, A.J. ; Joffe, T. - Vitamin B12 and psychose (letter). British Journal of Psychiatry. 1988; 153: 266-267.

  • Linnell, J.C. ; Bhatt, H.R. Biomedicine and Physiology of Vitamin B12. Proceedings of the 1st International Symposium, Charring Cross and Westminster Medical School, University of London. 26-29 september 1988, 1990: 459.

  • Lowik, M.R. ; et al Long-term effects of a vegetarian diet on the nutritional status of elderly people (Dutch Nutrition Surveillance System). Journal of the American College of Nutrition. 1990; 9 (6): 600-609.

  • Machlin, Lawrence J. Hand book of vitamins. Nutritional, biochemical and clinical aspects. 1984. ISBN 0-8247- 7051-x. Martindale, The Extra Pharmacopoeia, London 1982 (en 1989 en 1992): 1643-1646. ISBN 085-369-1-609.

  • McRea, Thomas D. ; Freedman Michael L. - Why vitamin B12 deficiency should be managed aggressively. Geriatrics. November 1989; 44 (2): 70-79.

  • Mervyn, G ; Hardinge, M.G. ; et al Nutritional studies of vegetarians. 1. Nutritional, physical, and laboratory studies. Journal of Clinical Nutrition. 1954; 2: 73-82.

  • Metz, J. ; et al Vitamin B12 and megaloblastic anemia in South African Bantu. British Medical Journal. 1962; 1: 24.

  • Michaud, J.L. ; Lemieux, B. ; Ogier, H. ; Lambert, M.A. Nutritional vitamin B12 deficiency: two cases detected by routine newborn urinary screening. European Journal of Pediatrics. 1992; 151 (3): 218-220.

  • Miller, Donald R. - Vitamin B12 status in a macrobiotic community. American Journal of Clinical Nutrition. 1991; 53: 524-529.

  • Misra, H.N. ; Fallowfield, J.M. - Subacute combined degeneration of the spinal cord in a vegan. Journal of Postgraduate Medicine. 1971; 47: 624-626.

  • Murphy, Michael F. - Vitamin B12 deficiency due to low- cholesterol diet in a vegetarian. Annales of Internal Medice. 1981; 94: 57-58.

  • Nutrition Reviews - Vegetarian diet and vitamin B12 deficiency. Nutrition Reviews. 1978; 36: 243-244.

  • Nutrition Reviews - Vitamin B12 deficiency in the breast-fed infant of a strict vegetarian. Nutrition Reviews. 1979a; 37: 142-144.

  • Oosterhuis, H.J.G.H. - Klinische neurologie: een beknopt leerboek. 1980.

  • Payne, R.W. ; Savage, B.F. - Vitamin B12 for vegans (letter). British Medical Journal. 1977; 2: 458.

  • Pollycove, M. ; et al - Pernicious anemia due to dietary deficiency of vitamin B12. New England Journal of Medicine. 1956; 255: 164-169.

  • Register, U.D. ; Grane, M.G. ; Hasso-Haddad, E. ; Hodgkin, G.E. ; en anderen - Serum total homocysteïne, vitamin B12 and methylmalonic acid as a comprehensive measurement of vitamin B12 status in total vegetarians. Loma Linda University and Weimar Institute. 1992. Nog niet gepubliceerd.

  • Reinboud, Weia & Wiersma, Rymke Hoe komen kringen in het water. Aardige filosofie. Atalanta Utrecht. ISBN 90-73034-02-7.

  • Rendle-Short, J. ; Tiernan, J.R. Hawgood, S. - Vegan mothers with vitamin B12 deficiency. Medical Journal of Australia. 1979; 2: 483.

  • Roberts, P.D. ; et al - Vitamin B12 status in pregnancy among immigrants to Britain. British Medical Journal. 1973; 3: 67-72.

  • Rose, Michael Vitamin - B12 deficiency in Asian immigrants (letter). Lancet. 1976; 681.

  • Roy, A.N. - Death after an injection of vitamin B12. Journal of the Indian Medical Association. 1961; 36: 262

  • Sanders, A.B. ; Ellis, F.R. ; Dickerson, W.T. - Haematologic studies on vegans. British Journal of Haematology. 1978; 40: 9-15.

  • Schlosser, L.T. ; et al Vitamin - B12 absorption studies in a vegetarian with megaloblastic anemia. American Journal of Nutrition. 1963; 12: 70-74.

  • Schneider, Zenon & Stroinski, Andrzej - Comprehensive B12.Walter de Gruyter, New York 1987.

  • Schouten, J. - Vitaminedeficiënties bij bejaarden als oorzaak van macrocytaire anemie. Voeding. 1980: 418-419.

  • Shun, D.J. ; et al - Nutritional megaloblastic anemia in a vegan. New York State Journal of Medicine. 1972; 72: 2893-2894.

  • Sklar, R. - Nutritional vitamin B12 deficiency in a breast-fed infant of a vegan-diet mother. Clinical Pediatrics. 1986; 25: 219-221.

  • Smith, A.D.M. - Veganism, a clinical survey with observation on vitamine B12 metabolism. British Medical Journal. 1962; 1: 1655-1658.

  • Smith, A.D.M. - Megaloblastic madness. British Medical Journal. 1960; 2: 1840-1845.

  • Smith, Lester E. - Vitamin B12 (Senior Biochemist, Glaxo Laboratories). Third edition, revised and reset 1965 Methuen & Co LTD, London.

  • Specker, Bonny.L. ; Ho, M. ; Miller, D. ; Norman, E. - Association between decreased stature and vitamin B12 deficiency in vegetarian children. Pediatric Research. 1988a; 23: 294A.

  • Specker, Bonny L. ; et al - Increased urinary methylmalonic acid excretion in breast-fed infants of vegetarian mothers and identification of an acceptable dietary source of vitamin B12. American Journal of Clinical Nutrition. 1988b; 47: 89-92.

  • Specker, Bonny.L. ; et al Vitamin - B12 : low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants. American Journal of Clinical Nutrition. 1990a; 52: 1073-1076.

  • Specker, Bonny L. ; en anderen - Urinary methylmalonic acid excretion in infants fed formula or human milk. American Journal of Clinical Nutrition. 1990b; 51: 209-211.

  • Steward J.S. ; Roberts P.D. ; Hofbrand. - Response of dietary vitamin B12 deficiency to physiological oral doses of cyanocobalamin. Lancet. December 1970: 542-549.

  • Thomas, J. ; et al - The health of vegans during pregnancy. Proceedings of the Nutrition Society. 1977; 36: 46A.

  • Verjaal, A. ; Timmermans - van den Bos, A.H.C.C. - Combined degeneration of the spinal cord due to deficiency of alimentary vitamin B12. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 1967; 30: 464-467.

  • Ward, Owen P. - Fermentation biotechnology: principles, processes, products. Open University Press 1989. ISBN 0-335-15172-8.

  • West, E.D. ; Ellis, F.R. - The electroencephalogram in veganism, vegetarianism, vitamin B12 deficiency and controls. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1966; 29: 391-397.

  • Wiersma, Rymke & Reinboud, Weia - Het beste voor de aarde. Het moeilijkste kinderboek van altijd - voor kinderen van alle leeftijden. Atalanta 1989. ISBN 90-73034-01-9.

  • Wijn, J.F. de ; et al - A study of the effects of completely vegetarian diets on human subjects. Proceedings of the Nutrition Society. 1954; 13: XIV.

  • Wijn, J.F. de; Staveren, W.A. van - De voeding van elke dag. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht 1984. ISBN 90 313 06568.

  • Wijn, J.F. de ; Hekkens, W, Th, J. M. - Fysiologie van de voeding. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht/Antwerpen 1989. ISBN 90 313 1009 3.

  • Winawer, S.J. ; et al - Gastric and hematological abnormalities in a vegan with nutritional vitamin B12 deficiency. Effect of oral vitamin B12. Gastroenterology. 1967; 53: 130-135.

  • Wokes, F ; Badenoch, J. ; Sinclair, H.M. - Human dietary deficiency of vitamin B12. Voeding. 1955; 16: 590-602.

  • Wokes, Frank - Human dietary deficiency of vitamin B12. American Journal of Clinical Nutrition. 1955a; 3; 375-382.

  • Yukawa, G. - The absolute vegetarian diet of Japanese bonzes. Archiv für Verdauungskrankheiten. 1909; 15: 471.

  • Zagalak, B. & Friedrich, W. - Vitamin B12. Proceedings of the third European symposium on vitamin B12 and intrinsic Factor. University of Zurich, march 1979. Walter de Gruyter, Berlin, New York, 1979. ISBN 3-11-007668-3.

  • Zmora, E. ; et al - Multiple nutritional deficiencies in infants from a strict vegetarian community. American Journal of Diseases of Children. 1979; 133: 141-144.

Michel Post