GA NAAR INHOUDSOPGAVE
GA NAAR LITERATUUR A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W Y Z
GA NAAR INDEX-TREFWOORDEN
GA NAAR INTRODUCTIE-PAGINA
GA NAAR SAMENVATTING



HOOFDSTUK 15
DIAGNOSE

15.1 Inleiding
De gevolgen van een B12-tekort kunnen zeer ernstig zijn en het op de juiste wijze vaststellen ervan is dus erg belangrijk. Daar komt bij dat de behandeling bijna beantwoordt aan het ideaal van de medische wetenschap: een potentieel ernstige ziekte die volledig kan worden gediagnostiseerd en met relatief goedkope en eenvoudig toe te passen middelen zonder bijverschijnselen geheel is te bestrijden. Na toediening van B12 verdwijnen alle bloedafwijkingen en verdwijnen bij de meeste mensen ook de neurologische aandoeningen. Wanneer ze niet verdwijnen zorgt een B12-therapie er in ieder geval voor dat de afwijkingen niet verergeren [Stabler 1990].
Er zijn meerdere manieren om B12-tekorten en de eventuele symptomen die hier het gevolg van zijn, vast te stellen:

15.2 De bepaling van de B12-concentratie in het lichaam
15.2.1 Wat wordt er gemeten?
Bij de B12-bepaling gaat het bijna altijd om de B12-concentratie van het bloedserum, want deze vormt een weerslag van de B12-lichaamsvoorraad. Ook kan de B12-concentratie van de rode bloedlichaampjes worden gemeten. Dit laatste is pas interessant wanneer er afwijkingen aan een van de B12 drager-eiwitten worden vermoed. Wanneer de oorzaak van een B12-tekort bij zuigelingen moet worden bepaald, wordt soms de B12-concentratie van de moedermelk gemeten. In heel uitzonderlijke gevallen wordt de B12-concentratie van de ruggenmergvloeistof gemeten. Er wordt door sommige onderzoekers voor gepleit dit laatste vaker te gaan doen omdat deze concentratie meer aanwijzingen zou geven omtrent (de kans op) neurologische en psychiatrische aandoeningen dan de B12-concentratie in het bloedserum [Tiggelen 1984]. Erg eenvoudig toe te passen is deze bepaling echter niet: er is een ruggenmergpunctie voor nodig.

De B12-concentraties worden in de literatuur afwisselend in picomol per liter en picogram per ml aangegeven. Om één lijn aan te brengen heb ik alles zowel in picogram per ml, als in picomol per liter aangegeven. Als omrekenfactor heb ik 1,36 gebruikt: picogram per ml = 1,36 picomol per liter (zie ook het aanhangsel).

15.2.2 Welke B12-concentraties van het bloedserum kunnen als veilig worden beschouwd?
Over welke B12-concentraties van het bloedserum als veilig kunnen worden beschouwd zijn geen eensluidende meningen.
De WHO (World Health Organisation) stelt als ondergrens 200 picogram per ml (148 picomol per liter) en dat is iets hoger dan gebruikelijk. Alleen bij die waarden is het risico op perifere neuropathieën volgens hen uitgesloten [Miller 1991]. In hematologische kringen wordt wel een onderwaarde van 170 picogram per ml gehanteerd, maar dat is volgens sommigen niet toereikend om neurologische aandoeningen te voorkomen [Smith 1960]. Bovendien zijn bij waarden tussen de 150 en 170 picogram per ml (110 en 125 picomol per liter) nog gehypersegmenteerde granulocyten gevonden [Roos 1974a]. In Japan wordt met veel hogere normaalwaarden gewerkt. Wel 500 tot 1300 picogram per ml (368 tot 956 picomol per liter) [Mitsuyama 1988].
Nog weer een andere mening op dit gebied is: kleiner dan 200 picogram per ml (147 picomol per liter) kan als richtlijn worden genomen voor het hoogstwaarschijnlijk aanwezig zijn van afwijkingen, terwijl 200 tot 300 picogram per ml (147 tot 221 picomol per liter) als verdacht moet worden beschouwd [McRea 1989].
En verder: lager dan 180 picogram per ml (132 picomol per liter) moet worden beschouwd als abnormaal [Herbert 1988a]; een klinisch criterium is dat van 220 picogram per ml (162 picomol per liter) [Fine 1990a]; de normaalwaarde is 130 - 700 picomol per liter (177 - 952 picogram per ml) [Mazure 1990]; de normaalwaarde is 310 - 1100 (422 - 1496 picogram per ml) [Zucker 1981]. En als laatste nog deze mening: vele artsen nemen als kritische grens de waarden tussen de 100 en 150 picogram per ml (74 en 110 picomol per liter). Dit is echter veel te laag [Smith 1960].
Het moet als een misverstand worden gezien dat B12-gebreksverschijnselen altijd gepaard gaan met extreem lage waarden (< 100 pg per ml (74 picomol per liter)). Mensen met zulke lage waarden moeten als een uitzondering worden gezien. In één onderzoek had 38 procent van de 86 mensen deficiëntieverschijnselen bij waarden tussen de 100 en de 200 picogram per ml (73,6 - 147 picomol per liter) [Stabler 1990].

De normaalwaarden die gelden voor de B12-concentratie van moedermelk verschillen niet veel van die van het bloed: 180 tot 300 picogram per ml (132 tot 221 picomol per liter) [Kühne 1991]. Het vitamine B12-gehalte van pasgeboren baby's is drie tot vijf maal zo hoog als dat van de moeder [Herbert 1990].
Voor de volledigheid noem ik hier de normaalwaarden voor foliumzuur. In het bloedplasma: 7 - 16 microgram per liter [Kühne 1991]; in de erytrocyten 150 - 500 microgram per liter [Kühne 1991].

15.2.3 De bruikbaarheid van de B12-bepaling
De B12-concentratie in het bloed levert bruikbare kennis op, maar deze zegt vaak nog niet genoeg. Geschat wordt dat 90 tot 95 procent van de mensen met daadwerkelijke symptomen als gevolg van B12-gebrek een B12-concentratie heeft kleiner dan 200 picogram per 12 ml (147 picomol per liter), maar dat 5 tot 10 procent van de mensen met afwijkingen waarden heeft tussen de 200 en 300 picogram per ml (147 en 221 picomol per liter), en dat 0,1 procent tot 1 procent van hen waarden heeft hoger dan 300 picogram per ml (221 picomol per liter) [Stabler 1990]. Er wordt vaak de nadruk op gelegd dat artsen lage B12-concentraties serieuzer moeten nemen, ook wanneer er geen bloedafwijkingen zijn [Stabler 1990]. Carmel [1988a] stelt dat alle lage waarden als afwijking moeten worden beschouwd totdat het tegendeel is bewezen. Bij lage waarden kunnen aanvullende biochemische tests volgen om te bezien of er biochemische schade in het lichaam is vast te stellen (bijvoorbeeld de bepalingen van MMA, homocysteïne en de desoxyuridine-onderdrukking-test). De B12-bepaling is tot nu toe de enige breed toegankelijke test [Stabler 1986]. Er wordt voor gepleit om ook de MMA-bepaling meer algemeen ingang te doen vinden [Register 1991].

15.2.4 Lage B12-waarden worden vaak genegeerd
Er is onderzoek gedaan [Carmel 1986] waarin is gekeken naar hoe artsen hebben gereageerd op lage B12-waarden bij in totaal 250 van hun patiënten. Bij 86 patiënten werd de lage B12-status serieus genomen, en volgde een afdoende behandeling. Maar bij 105 personen (42 procent) werd dit gegeven volstrekt genegeerd, terwijl er zich onder deze 105 mensen velen bevonden met typische verschijnselen van B12-gebrek: 66 personen met bloedarmoede (waarvan 28 met een hemoglobinegehalte van lager dan 10 gram per deciliter), 22 met macrocytose, 10 met te weinig witte bloedlichaampjes, 8 met te weinig trombocyten, 7 met gehypersegmenteerde neutrofielen, 37 met verwarring en depressie (waarvan 16 om die reden de arts bezochten) en 17 met neurologische problemen (waarvan 3 met ernstige). In verschillende gevallen werd de lage B12-concentratie bij herhaling genegeerd. Van deze 105 personen, die eigenlijk B12 hadden moeten krijgen en het niet kregen, kregen er 28 foliumzuur toegediend. Onder hen waren er drie met Addison's pernicieuze anemie. Het toeschrijven van foliumzuur werd vaak routinematig gedaan en was geen reactie op lage foliumzuurwaarden. In totaal bleken slechts negen mensen te weinig foliumzuur te hebben, waarvan er 2 niet bij die 28 zaten.
Bij 95 van de 250 personen werd de lage B12-concentratie niet genegeerd maar werd er niet tot een afdoende behandeling overgegaan. De onvoldoende respons van de artsen is deels te verklaren doordat veel patiënten geen duidelijke bloedafwijkingen hadden en het vooroordeel leeft dat er in dat geval ook verder niets aan de hand kan zijn.

15.3 Voor het vaststellen van de uiterlijke/navraagbare symptomen zie 13.3, 13.5 en 13.6.

15.4 Het vaststellen van de afwijkingen in het bloed
15.4.1 Inleiding
Dit onderdeel over diagnose van en via het bloed bestaat uit twee gedeelten. Het eerste algemene gedeelte gaat over de factoren, technieken en normaalwaarden bij het vaststellen van de afwijkingen in het bloed (zie 15.4.1 en 15.4.2). Het tweede gedeelte gaat over de interpretatie van de verkregen gegevens (zie 15.4.3).

15.4.1.1 Factoren, technieken & normaalwaarden

Voor bloeddiagnose kan het volgende van nut zijn:

15.4.1.1.1 Bloedbezinksnelheid
Met het bepalen van de bloedbezinksnelheid kan een algemene indruk worden verkregen van iemands gezondheidstoestand. Een van de methoden die hierbij gebruikt wordt gaat als volgt: onstolbaar gemaakt bloed wordt in een nauwe buis 20 cm omhoog gezogen en weggezet in een rekje. De bloedcellen zijn zwaarder dan het bloed plasma en zakken langzaam naar beneden. Na één en na twee uur wordt gemeten hoe groot de plasmakolom is waarin zich geen bloedcellen meer bevinden. Bij gezonde mensen is dit slechts enkele millimeters na het eerste uur. De bloedbezinking is afhankelijk van de concentratie fibrinogeen en globulinen in het bloed. Een verhoogde concentratie van deze stoffen kan wijzen op tal van aandoeningen (infecties, hartinfarct enzovoort). De werking is als volgt: een verhoogde concentratie fibrinogeen en globulinen veroorzaakt dat veel rode bloedcellen op een bepaalde manier aan elkaar vastkleven (geldrolvorming). Deze samengeklonterde cellen hebben een grotere bezinkingssnelheid.

15.4.1.1.2 Hemoglobine-bepaling
Het aantonen van bloedarmoede gebeurt door het hemoglobinegehalte van het bloed vast te stellen. Dit kan door de kleur van het bloed met standaarden te vergelijken (handmethode) of door de golflengte te meten van het licht dat door het bloedmonster wordt geleid (machinale methode). Een zeer snel uit te voeren onderzoek dat geen exacte waarden oplevert is het laten vallen van een druppel bloed in een vloeistof met een bepaald soortelijk gewicht. Bloed met onvoldoende hemoglobine is licht en blijft drijven. De normaalwaarden in mmol (millimol) per liter zijn: mannen: 8,6 - 10,9; vrouwen: 7,4 - 9,6. Soms wordt de normaalwaarde aangegeven in grammen per deciliter: mannen 13,7 - 17,3; vrouwen: 11,8 - 15,3.
Een hemoglobinegehalte van lager dan 14 bij mannen en lager dan gram per dl bij vrouwen wordt door huisartsen te vaak genegeerd [Carmel 1979].

15.4.1.1.3 Aantal rode en witte bloedcellen
Met behulp van een microscoop kan het aantal rode en witte bloedlichaampjes worden bepaald. Er zijn handmethoden en er zijn machinale methoden. Bij de handmethode wordt een vastgestelde hoeveelheid verdund bloed in een zogenaamde telkamer op ruitjespapier gebracht. Het aantal cellen per liter kan worden berekend na het onder de microscoop tellen van de cellen in één vierkantje. Er moet zeer nauwkeurig worden gewerkt. Tegenwoordig worden de cellen (witte en rode) machinaal geteld met behulp van een celteller. Deze apparaten kunnen direct ook de hematocriet en de celconstanten berekenen. De normaalwaarden voor de rode bloedcellen (RBC = red blood count) in 106 cellen per mm3 zijn: mannen: 4,6 - 6,2; vrouwen: 4,2 - 5,4. De normaalwaarde voor de witte cellen in aantal cellen per nanoliter is: 4,0 - 10,5.

15.4.1.1.4 Hematocriet
Het woord hematocriet is afgeleid van het Griekse woord voor scheiden. De hematocriet is het volume van de rode bloedcellen ten opzichte van het plasma, uitgedrukt in procenten. Het kan als volgt worden bepaald: een buisje met bloed wordt gecentrifugeerd waardoor de zwaarste bestanddelen (de cellen) onder in de buis terecht komen. De rode bloedcellen die veruit in de meerderheid zijn worden zo gescheiden van het plasma. Vervolgens wordt de lengte van de kolom met cellen en de lengte van de totale kolom (cellen + plasma) gemeten. De hematocriet drukt de verhouding uit tussen deze twee lengten. De normaalwaarden in procenten zijn: mannen: 41 - 51; vrouwen: 36 - 46. Een verlaagde hematocriet treedt op bij bloedarmoede. Verhoogd is deze bijvoorbeeld in geval van uitdroging.

15.4.1.1.5 Celconstanten
De toestand van het bloed kan in cijfers worden uitgedrukt door middel van de zogenaamde celconstanten. Om deze te berekenen zijn de uitkomsten van drie voorafgaande bepalingen nodig: het aantal rode bloedcellen per liter, het hemoglobinegehalte en de hematocriet. De volgende 3 celconstanten worden gehanteerd:

15.4.2 Factoren, technieken en normaalwaarden-overige factoren
15.4.2.1 Vorm van de cellen
Met de microscoop kan gekeken worden of de vorm van de rode en witte bloedcellen (en de bloedplaatjes) afwijkend is. Ook kan gekeken worden naar de aanwezigheid van de voorlopers van de rode en witte bloedcellen. Deze horen in het bloed niet thuis. Het bloedmonster dat onder de microscoop wordt bekeken heet een uitstrijkje. Het wordt gemaakt door een druppel bloed op een glaasje te leggen, waarna dit met een tweede glaasje tot een dunne laag wordt uitgestreken. De laag moet dun zijn omdat het met een microscoop niet goed mogelijk is bloedcellen te bekijken die in lagen over elkaar liggen. Voor het normaalbeeld en de afwijkingen: zie 13.4.

15.4.2.2 De verhouding tussen de witte bloedlichaampjes
De verhouding tussen de verschillende witte bloedlichaampjes kan handmatig onder de microscoop of machinaal worden bepaald. De normaalwaarden in procenten zijn: basofielen 0,3 - 1,5 (mannen & vrouwen); eosinofielen 0,7 - 5,2 (mannen) en 0,6 - 4,3 (vrouwen); neutrofielen 45 - 75 (mannen & vrouwen); lymfocyten 20 - 50 (mannen & vrouwen); monocyten 3,4 - 8,3 (mannen) en 2,8 - 7,3 (vrouwen).

15.4.2.3 Serum ijzer-concentratie
Het bloed bevat 10,8 - 24,3 micromol ijzer per liter. Zeventig procent hiervan is gebonden aan hemoglobine, de overige dertig vormen een reserve in de vorm van ferritine en hemosiderine. Dit zijn globulinen. Eén molecuul ferritine kan 2000 ijzermoleculen hechten. De ferritine-concentratie is een ideale maat om te bepalen hoe het met de ijzerreserves in het lichaam is gesteld. Normaalwaarde in nanogram per ml: 20 - 350.

15.4.2.4 Afwijkingen aan het beenmerg
Wanneer bloedonderzoek (inclusief microscopisch onderzoek) niet genoeg informatie oplevert kan het nuttig zijn om de cellen van het beenmerg te bekijken met behulp van een microscoop. In het beenmerg kunnen al afwijkingen aanwijsbaar zijn die nog niet in het bloed tot uiting komen. Te zien is eventueel een celrijk beenmerg met veel delingsfiguren, reuzenvormen van de voorlopers van de eosinofiele granulocyten (metamyelocyten) en staafkernige granulocyten. Verder misvormde voorlopers van de rode bloedcellen: de megaloblasten.

15.4.3 Interpretatie
15.4.3.1 De celconstanten
Bij B12-gebrek kunnen de rode bloedcellen in aantal afnemen en groter worden. Er zijn dan dus te weinig rode bloedcellen en het MCV is verhoogd. In sommige gevallen zal het MCV niet verhoogd zijn: wanneer de cellen groter worden, wordt de hematocriet ook groter; bij slechts een kleine verlaging van het aantal rode bloedcellen kan dit er daarom toe leiden dat het MCV in het begin nog normaal blijft. Dit is immers het quotiënt van de hematocriet en het aantal rode bloedcellen. Door verschillende auteurs wordt er dan ook voor gepleit om bij bloedarmoede veroorzaakt door B12-gebrek vooral af te gaan op het aantal rode bloedlichaampjes en bij ijzergebrek vooral naar het hemoglobinegehalte te kijken [Hall 1991]; [Bastrup Madsen 1956]. Bovenstaande betekent ook dat het bepalen van de B12-concentratie van het bloedserum ook zinvol kan zijn bij een normaal MCV. In één onderzoek bleek dat 81,6 procent van de 124 patiënten met een lage B12-concentratie (< 200 picogram per ml (147 picomol per liter), een MCV had lager dan 95 [Thompson 1987]. De huidige praktijk is dat veel artsen alleen naar het hemoglobinegehalte kijken, is dit normaal dan wordt al snel geconcludeerd dat er van een B12-tekort geen sprake kan zijn; er wordt zelfs geconcludeerd dat ook neurologische en psychiatrische aandoeningen bij een normaal hemoglobinegehalte uitgesloten zijn. Dit is, zoals al eerder opgemerkt, onjuist.
Het bepalen van de bloedcelwaarden kan eenvoudig automatisch gedaan worden met een zogenaamde celteller. De vraag is echter of bloedafwijkingen wel tijdig herkenbaar zijn. Het probleem ligt in het toepassen van de normaalwaarden. Ieder mens is verschillend, en dat geldt ook voor het bloed. Voor elke stof in het bloed heeft ieder individu zijn/haar eigen optimale waarde. Deze optimale waarde kennen mensen veelal niet, want meestal laten mensen hun bloedwaarden pas bepalen als er iets niet in orde is. In dat geval moet je je toevlucht nemen tot de gemiddelde waarden van de gehele bevolking. Val je binnen de normen dan wil dat nog niet zeggen dat je bloed de voor jou optimale waarden heeft. Draai deze redenering niet om: val je buiten de normen ga er dan vanuit dat er iets niet in orde is (de normen zijn namelijk ruim gesteld).
De MCH is bij B12-gebrek dikwijls verhoogd; de rode bloedcellen bevatten immers meer hemoglobine.
De MCHC blijft bij B12-gebrek dikwijls normaal. Iedere rode bloedcel bevat dat wel meer hemoglobine, maar omdat de cellen groter zijn en dus meer ruimte innemen (de hematocriet verhoogd is) blijft de gemiddelde concentratie gelijk.

15.4.3.2 B12-gebrek en ijzergebrek tegelijkertijd
Wanneer er sprake is van bloedarmoede als gevolg van ijzer- én B12-gebrek zijn er zowel vergrote als verkleinde cellen in het bloed aanwezig. De gemiddelde celgrootte (MCV) kan in dat geval normaal zijn. Dit betekent dat het MCV ook om die reden niet altijd uitsluitsel kan geven over het bestaan van bloedarmoede. Wanneer met behulp van een microscoop naar de bloedcellen wordt gekeken, kan meer duidelijkheid ontstaan over de soort bloedarmoede. Zijn er vergrote én verkleinde cellen in het bloed aanwezig dan is er sprake van zowel B12 als ijzergebrek. Ook kan over de vraag of er sprake is van ijzer-dan wel B12-gebrek uitsluitsel worden gegeven via de desoxyuridine-onderdrukking-test (zie 15.10).

15.4.3.3 De plaats van bloedafwijkingen in het totale beeld van symptomen van B12-gebrek
In de meeste leerboeken en naslagwerken lees je dat iemand met verschijnselen van B12-gebrek minstens ook bloedarmoede moet hebben of andere bloedafwijkingen moet vertonen. Dat is echter in tegenspraak met veel bevindingen en moet als een misverstand worden beschouwd [Kunze 1977]; [Carmel 1988a]; [Carmel 1986]; [Stabler 1990]; [Hall 1991]; [Langdon 1905]; [Abramsky 1972]; [Lindenbaum 1988]; [Oosterhuis 1980]. Ook hoeven er geen afwijkingen in het beenmerg aantoonbaar te zijn [Hall 1991]. Onderzoek van bloed kan nooit kwaad, maar heeft dus alleen betekenis wanneer er afwijkingen worden gevonden [Abramsky 1972]. In één onderzoek met 86 personen die afwijkingen vertoonden die na toediening van B12 verdwenen, had 44 procent geen bloedarmoede en was bij 36 procent het MCV < 100. De hoeveelheid bloedplaatjes en witte bloedlichaampjes was slechts lager bij respectievelijk 14 en 21 procent van de mensen. Bij 24 personen uit deze groep met neuropsychiatrische aandoeningen had 58 procent geen bloedarmoede en 42 procent een MCV < 100; afwezigheid van minstens een van deze twee afwijkingen was bij 71 procent het geval en bij 25 procent ontbraken beide. Een bloedafwijking die wel vaak maar ook niet altijd aanwezig is samen met andere deficiëntieverschijnselen, is hypersegmentering van de neutrofielen. Deze hypersegmentering van de neutrofielen is vaak het eerste teken van bloedafwijkingen. Een probleem hierbij is dat het soms om zeer geringe hypersegmentering gaat. Soms hebben slechts 1 of 2 op de honderd neutrofielen 6 of meer lobben. Bij routinematig bloedonderzoek wordt dit niet zelden over het hoofd gezien.

15.5 Het vaststellen van neurologische aandoeningen
15.5.1 Neurologische aandoeningen en bloedafwijkingen
Neurologische aandoeningen als gevolg van B12-gebrek kunnen voorkomen zonder het tegelijkertijd aanwezig zijn van bloedafwijkingen [Shanoudy 1992]. Dit is allerminst zeldzaam, in sommige onderzoeken werd dit in 28 procent van de gevallen geconstateerd [Lindenbaum 1988]. Het eerste bericht hierover was van Langdon in 1905 [Langdon 1905]. Omdat veel artsen denken dat een B12-gebrek vooral, of alleen, leidt tot bloedarmoede, of denken dat bloedarmoede altijd aan de neurologische of psychiatrische aandoeningen vooraf gaat, worden deze laatste vaak over het hoofd gezien of niet in verband gebracht met B12-gebrek [McRea 1989]; [Smith 1960]. Dat is ernstig omdat de afwijkingen in een vergevorderd stadium niet meer (geheel) terugdraaibaar zijn. Ook wanneer de neurologische of psychiatrische aandoeningen zich in een vergevorderd stadium bevinden hoeven er niet per se bloedafwijkingen te zijn. De kans dat ze niet aan B12-gebrek worden toegeschreven is in dat geval nog groter [Lindenbaum 1988]. De diagnose van de neurologische symptomen van B12-gebrek is moeilijk omdat de symptomen vaak a-specifiek zijn en op enkele andere ziekten kunnen lijken. De ruggenmerg-aandoeningen vertonen overeenkomsten met multiple sclerose en met tabes dorsalis (ruggenmergtering of neurosyfillis). Verder zou er ook sprake kunnen zijn van para-neoplastische myelopathie (kanker aan het ruggenmerg) [Kunze 1977].

15.5.2 Herkennen van paresthesie
Paresthesie wordt vaak verward met de verschijnselen die optreden wanneer er geen goede doorbloeding is. Deze fout kan er vooral insluipen wanneer de paresthesie wordt ervaren als gevoelloosheid, of als heet/koud-sensatie. Bij paresthesie is het niet altijd gelijk duidelijk of het gaat om een aantasting van de perifere zenuwen, of om een aantasting van de achterstrengen in het ruggenmerg. Is de positiezin verstoord dan duidt dit altijd op aantasting van de achterstrengen. Het is in dat geval echter nog niet uitgesloten dat de perifere zenuwen ook zijn aangetast. Ook moet er rekening mee worden gehouden dat de eerste symptomen van paresthesie het gevolg kunnen zijn van aandoeningen aan de piramidebanen.

15.5.3 Sensibiliteitsverlies door psychische oorzaken
Is de oorzaak van een sensibiliteitsverlies niet het B12-gebrek maar is de oorzaak psychisch, dan is in veel gevallen de pijnzin meer uitgevallen dan de tastzin. De betreffende gebieden willen in dat geval nogal eens van plaats wisselen, en de grenzen van de betreffende gebieden vallen niet samen met de gebieden die door een of meerdere zenuwen worden bestreken, en zijn vaak handschoen- of sokvormig.

15.5.4 Testjes
Onderstaande testjes zijn gericht op steeds één of enkele delen van het zenuwstelsel. Toch moet je je realiseren dat het voor bijvoorbeeld de fijne motoriek van de hand nodig is dat er geen aandoeningen zijn aan zowel de perifere zenuwen, de voor- en achterstrengen als het cerebellum. Voor sommige testjes is het voor de objectiviteit nodig ze samen met iemand anders te doen. Andere testjes kun je om fysieke redenen niet in je eentje doen. Enkele testjes moeten worden gedaan met gesloten ogen.

15.5.4.1 Testjes voor de gnostische sensibiliteit (achterstreng)

De positiezin
Deze kan worden bepaald met de test van Romberg. Ga met je voeten naast elkaar staan en kijk of je je evenwicht met gesloten ogen kan handhaven. De 'Romberg' is pas positief wanneer je je evenwicht met gesloten ogen niet kan handhaven in de positie van de voeten, waarbij je nog wel kan blijven staan met je ogen open. Je moet dus ook wanneer de optische controle wegvalt je evenwicht kunnen handhaven. De test is gevoeliger te maken door je armen voorwaarts uit te strekken. Wanneer je gaat slingeren duidt dat op lichte stoornissen. Plotseling vallen of uit balans raken hoeft niet op aandoeningen te duiden, het komt bij nerveuze mensen nogal eens voor. De proef is moeilijker te maken door degene die 'm doet af te leiden, bijvoorbeeld door sommetjes op te geven of tegelijkertijd een gehoortest te doen. Bij een positieve Romberg komt ook het gevoel op klompen of vilt te lopen voor [Haanen 1979].

De vibratiezin
Deze kan worden getest door het stevig plaatsen van een trillende stemvork op het bot (bijvoorbeeld van de enkels). Bij mensen met hoge leeftijd is de vibratiezin van nature minder dan bij jonge mensen.

De fijne tast
Deze kan worden getest door de huid lichtjes met een watje aan te raken (niet strijken). Degene die getest wordt moet de aanrakingen, die natuurlijk niet met een bepaalde regelmaat moeten worden toegediend, hardop tellen.

15.5.4.2 Testjes voor de vitale sensibiliteit (voorstreng)
De pijnzin
Deze kan getest worden met behulp van een scherpe en een stompe speld. De stompe speld moet even dik zijn als de scherpe speld zodat indrukken van gelijke grootte worden gemaakt. Degene die getest wordt moet eerst even voelen hoe de scherpe en de stompe kant voelt en vervolgens zonder te kijken bij iedere aanraking stomp of scherp zeggen.

De bewegingszin
De te onderzoeken persoon moet op een door de helper(ster) aangegeven tijdstip zeggen of de grote teen, die ontspannen is, door de helper(ster) bewogen wordt of niet. Het testje kan het beste zo'n zes keer gedaan worden om toeval uit te sluiten. Pas op dat de voet zelf niet bewogen wordt. Wanneer ook stevige bewegingen van de grote teen niet worden gevoeld kun je overgaan tot het bewegen van de hele voet, de knie of zelfs het hele heupgewricht.

Het discriminatievermogen
Dit is gestoord wanneer iemand een voorwerp uit het dagelijks leven op de tast niet kan herkennen. Kleine afwijkingen zijn te testen met kleine voorwerpen of bij het herkennen van materialen. Ook de tijd is van belang. Zoiets als een sleutel moet direct herkend kunnen worden.

15.5.4.3 Testjes voor spierzwakte (piramidebaan en/of perifere zenuwen)
De afname van de spierkracht van de armen.
Deze kan getest worden door met gesloten ogen op de plaats te gaan staan, de armen gestrekt voor je uit te houden met de handpalmen naar boven. Ook bij geringe spierzwakte zakt een van beide armen of zakken beide armen naar beneden.

De afname van de spierkracht van de benen
Deze kan worden getest door op je buik te gaan liggen en je onderbenen omhoog te buigen tot een hoek van 45 graden en te proberen ze daar te houden. Bij spierzwakte zakt het been of zakken beide benen weer naar beneden.

15.5.4.4 Testjes voor het cerebellum
Bij deze testjes gaat het er steeds om of bewegingen geordend, goed gecoördineerd en vloeiend verlopen.

De beweging bij het lopen
Een kleine stoornis hierin veroorzaakt de zogenaamde gestoorde koorddansersgang. Deze is te testen door voetje voor voetje, de voeten steeds tegen elkaar aan plaatsend, midden op een rechte lijn te lopen. Je moet je evenwicht hierbij kunnen bewaren. Eerst even oefenen is geen probleem en de ogen hoeven niet gesloten te zijn.

De beweging bij het staan
Van een stoornis hierin is sprake als bij het staan het evenwicht niet kan worden gehouden en er tegelijkertijd sprake is van een negatieve 'Romberg' (dus wanneer het openhouden van de ogen niet van invloed is op het (niet) kunnen bewaren van het evenwicht in de moeilijkste stand van de voeten).

De beweging van de arm
Een stoornis hierin komt tot uiting in wijs- en grijpproeven, het verrichten van snelle bewegingen en in het schrift.

De beweging van je benen
Wanneer die is verstoord kun je dat zien aan het lopen. Het been wordt te sterk in de heup gebogen en te ver naar voren uitgeschopt (marcheren). Je kunt de hiel-knieproef doen. Ga op je rug liggen en plaats de hiel in een vloeiende beweging precies op de knie van het andere been, houdt dat even vast en beweeg de hiel vervolgens, ook in een vloeiende beweging, precies over de rand van het scheenbeen naar de grote teen. Is het cerebellum gestoord dan schiet de hiel in het begin voorbij de knie, de beweging verloopt schokkerig en de hiel komt naast het onderbeen terecht.

De geordende praatbeweging
Wanneer die is gestoord is dat te merken aan een verminderde articulatie. Je struikelt over je woorden als je snel spreekt. In zware gevallen is ook de zinsmelodie gestoord en het tempo lager. De woorden worden in aparte lettergrepen uitgesproken. Je moet wel normaal kunnen slikken.

De oogbeweging
Bij aandoeningen in het cerebellum verlopen de oogbewegingen niet vloeiend en schieten hun doel voorbij.

15.5.4.5 De reflexen
Een reflex is een voorspelbaar antwoord op een bepaalde prikkel, die zich autonoom voltrekt. Autonoom wil zeggen dat de wil daarbij geen rol speelt. Er bestaan twee soorten reflexen: spierrekkingsreflexen (peesreflexen) en huidreflexen (bij de laatste worden ook de optische reflexen ingedeeld).
De peesreflexen worden opgewekt met één prikkel, de reflex is kort maar is in principe onvermoeibaar. Aandacht werkt remmend en de reflexen kunnen dan ook het beste door iemand anders opgewekt worden. Een reflexverhoging duidt op een aandoening aan de piramidebaan. Wanneer de reflex afwezig is duidt dit op een aandoening van de betreffende perifere (motorische) zenuwen. Voorbeelden zijn de kniepeesreflex, de achillespeesreflex, de biceps- en de tricepsreflex.
De huidreflexen worden opgewekt met een serie van prikkelingen; aandacht versterkt het antwoord en de reflexen zijn vermoeibaar. Zijn de reflexen verlaagd (of veranderd zoals bij de voetzoolreflex) dan duidt dit op aandoeningen aan de piramidebanen. Voorbeelden zijn: de voetzoolreflex en de buikhuidreflex.

Het opwekken van de reflexen
Kniepeesreflex
Ga zitten en laat het been zonder steun naar beneden hangen. Sla met een peeshamertje (of een ander voorwerp) op de pees in de holte net onder de knie.

Achillespeesreflex
Deze kan worden opgewekt bij iemand die op de rug ligt met het onderbeen licht opgetrokken, of bij iemand die geknield zit op de rand van het bed of een stoel, waarbij de voeten vrij naar beneden kunnen hangen. Beweeg de voet eerst licht om te kijken of deze ontspannen is. Oefen een lichte tegendruk uit zodat de voet een hoek van 90 graden maakt met het been. Sla nu op de pees. De reflex veroorzaakt dat de voet eventjes in de richting van het verlengde van het been buigt.

Bicepsreflex
De biceps is de spier aan de binnenkant van de bovenarm (spierballen). Deze reflex kun je niet in je eentje opwekken. De pees van deze spier moet iets boven de binnenhoek van de bovenarm met de onderarm geraakt worden. Leg de arm ontspannen op de schoot neer. Leg je wijsvinger op de pees en sla vervolgens op die vinger. De contractie moet te zien en te voelen zijn. De beweging is richting dichtklappen van de arm.

Tricepsreflex
De triceps is de spier aan de achterkant van de bovenarm. Houdt met de arm waarmee je niet slaat de te onderzoeken arm van de andere persoon tegen de zijkant van zijn of haar lichaam. De te onderzoeken arm moet een hoek van 90 graden maken. Sla nu direct op de pees van de triceps net boven de buitenhoek van de boven- en onderarm. De arm moet zich nu bewegen richting het strekken van de arm.

Voetzoolreflex
De voetzoolreflex kan worden opgewekt door met een halfscherp voorwerp langzaam langs de aan de buitenzijde gelegen kant van de voetzool te strijken. Beginnend bij de hiel, dan naar voren en vervolgens in een boog over de bal van de voet richting grote teen. De normale reflex die zou moeten ontstaan is dat de tenen naar beneden ombuigen. Abnormaal is het wanneer de grote teen omhoog komt. Is dit het geval dan is dit het teken van Babinski. Bij een sterke Babinski wordt tegelijk met de grote teen het gehele been opgetrokken. Dit duidt op een aantasting van de piramidebaanvezels.

Buikhuidreflex
Deze kan worden opgewekt door van de zijkant naar het midden over de buikwand te strijken met een halfscherp voorwerp, bijvoorbeeld een sleutel. Op verschillende hoogtes kunnen reflexen worden opgewekt waarbij de onderliggende spieren samentrekken en de huid en de navel naar opzij worden getrokken. Het ontbreken of verlaagd zijn van deze reflex duidt op een aantasting van een deel van de piramidebaanvezels.

15.6 Het vaststellen van psychiatrische aandoeningen
15.6.1 Zie bij de verschillende psychiatrische aandoeningen 13.8

15.6.2 Hanteren van de criteria genoemd in 13.8.4
De moeilijkheid bij de diagnose van psychiatrische aandoeningen is dat ze kunnen bestaan zonder afwijkingen aan het bloed of het zenuwstelsel [Mac Donalds Holmes 1956]. In het verleden zijn hierdoor vaak afwijkingen over het hoofd gezien [Strachan 1965]. Onderzoek van het bloed en naar neurologische aandoeningen is niet voldoende om psychiatrische aandoeningen op het spoor te komen [Dwight Landis Evans 1983]. Zie voor de criteria die worden gehanteerd om psychiatrische aandoeningen aan B12-gebrek toe te schrijven 13.8.4.

15.6.3 Psychiatrische symptomen in relatie met de B12-concentratie in de ruggenmergvloeistof
Er gaan stemmen op [Nijst 1990]; [Tiggelen 1984] om vaker de B12-concentratie (na een ruggenmergpunctie) van de ruggenmergvloeistof te meten. In een onderzoek van Nijst [1990] werd de B12-concentratie van de ruggenmergvloeistof bij 293 mensen gemeten. Gemiddeld genomen liepen de B12-concentraties in het bloed en de B12-concentraties in de ruggenmergvloeistof parallel. Individueel was echter een verband te leggen tussen relatief lage B12-concentraties in de ruggenmergvloeistof, en het vóórkomen van Alzheimer-achtige dementie en multiple sclerose. Een verklaring voor deze bevinding zou eventueel een defect aan de 'blood-brain barrier' kunnen zijn [Spector 1979] (zie blood-brain barrier 19.10). (Andere artikelen over dit onderwerp: van Tiggelen [1984]; Frenkel [1973b]; Evans [1984] en Mitsuyama [1988].)

15.7 Resorptietesten (opnametesten)
Resorptietesten worden uitgevoerd om uit te vinden of de B12 wel optimaal door de darmen wordt opgenomen. Ze worden met name gebruikt om Addison's pernicieuze anemie en andere ernstige opnamestoornissen te diagnostiseren. Bij de testen wordt gebruik gemaakt van radioactief vitamine B12 waarvan de opgenomen hoeveelheid met detectie-apparatuur kan worden gemeten. Bij voorkeur wordt cyanocobalamine met daarin 57Co gebruikt, omdat deze isotoop van kobalt per microcurie de kleinste stralingsbelasting geeft [Friedrich 1988].

15.7.1 De faeces excretie test
Bij deze test wordt radioactief gemerkt B12 via de mond toegediend. Een deel hiervan wordt opgenomen en de rest komt in de poep terecht. De poep wordt gedurende 5 a 6 dagen verzameld of tot het moment dat er minder dan 1 procent van de ingenomen radioactiviteit in de poep gemeten wordt. Nadeel van deze test is dat ook een deel van de opgenomen B12 via de gal (via de enterohepatische kringloop) in de poep terecht komt. Een ander nadeel is dat het verzamelen van de poep omslachtig is, en het lang duurt voordat de uitslag van de test bekend is. Een voordeel is dat geen spoeldosering (zie Schillingtest 15.7.3) hoeft te worden gebruikt. Hierdoor blijft de B12-bepaling van het bloed ook na het verrichten van deze test zinvol [Brant 1976].

15.7.2 Whole body counting
Bij deze methode wordt een kleine hoeveelheid radioactief gemerkte B12 via de mond toegediend en wordt 7 dagen later de radioactiviteit van het gehele lichaam gemeten; whole body counting is een van meest nauwkeurige testen. Nadelen van deze test zijn de prijs van de apparatuur en de tijd die nodig is voordat resultaat verkregen wordt [Brant 1976].

15.7.3 De urinaire excretie test (Schillingtest)
Een veel bekendere en algemeen in gebruik zijnde naam voor de urinaire excretie test is 'Schillingtest'. De Schillingtest is de meest gangbare resorptie-test. De werking komt neer op het voor een belangrijk deel (via de urine) uitspoelen van een kleine standaarddosis, oraal toegediende, radioactief gemerkte B12. Om uitspoeling van de opgenomen B12 te bevorderen, wordt er twee uur na het slikken van de radioactief gemerkte B12, per injectie een grote hoeveelheid (1 mg) niet-radioactieve (gewone) cyanocobalamine toegediend. Door de grootte van deze zogenaamde spoeldosis worden alle bindingsplaatsen van de dragereiwitten bezet. Hierdoor raakt de via de mond opgenomen radioactieve B12 niet gebonden aan een dragereiwit, en wordt deze door de nieren snel uitgescheiden. Gedurende 24 uur wordt de urine verzameld en wordt, door de radioactiviteit hiervan te meten, berekend welk deel van de toegediende radioactief gemerkte B12 zich hierin bevindt. Zit er weinig radioactief cyanocobalamine in de urine, dan is de opname slecht (zie figuur 15.1).
Vervolgens kan met de Schillingtest worden gezocht naar de oorzaak van de slechte opname. Alvorens dit te doen moet drie dagen worden gewacht, in die tijd kan de radioactieve B12 van de voorgaande test grotendeels uitspoelen. Dan wordt een radioactief gemerkt intrinsieke factor/B12-complex toegediend (oraal), met daarna ook weer de spoeldosis (per injectie). Was er sprake van IF-deficiëntie dan zal de opname nu groter zijn. Als derde stap kan de test herhaald worden in combinatie met (breedspectrum)antibiotica tegen blindloopinfecties, of met een antiwormenmiddel om de vislintworm te bestrijden, of door tegelijk met de radioactieve B12, natrium carbonaat en alvleesklierextract toe te dienen (in geval van aandoeningen aan de alvleesklier). Voordelen van de Schillingtest: er is snel resultaat en een groot deel van de radioactiviteit (33 procent) wordt weer verwijderd. Nadeel: door verandering van het bloedbeeld en verandering van de B12-concentratie in het bloedserum, als gevolg van de toediening van een spoeldosis cyanocobalamine, kom je er niet meer achter wat het oorspronkelijke bloedbeeld was en wat de oorspronkelijke B12-concentratie was, je bent gebonden de betreffende bepalingen vóór het uitvoeren van de Schillingtest uit te voeren).

Figuur 15.1 


 

De normaalwaarden voor de Schillingtest liggen tussen de 8 en 50 procent van de hoeveelheid radioactief gemerkte B12 in de verzamelde urine. Het gebied waarin sprake is van slechte opname (malabsorptie) ligt beneden de 4 procent uitscheiding [Brant 1976]. Bij de verbeterde versie van de Schillingtest worden het vrije cyanocobalamine en het IF-B12-complex tegelijkertijd toegediend. Het vrije cyanocobalamine en de B12 uit het IF-B12-complex, zijn beiden met een andere isotoop van kobalt gemerkt. Bijvoorbeeld met 60CoB12 en 57CoB12. Hierdoor kunnen ze apart worden gemeten. De hoeveelheid straling waaraan iemand wordt blootgesteld wordt met deze verbetering met een factor 9 verminderd. Nadeel van de test is dat de waarden van vrij en aan IF gebonden B12 elkaar veel meer overlappen dan bij afzonderlijk van elkaar uitgevoerde testen. Waarschijnlijk wordt de intrinsieke factor tussen de beide isotopen uitgewisseld [Brant 1976].
De Schillingtest heeft (had) nog een nadeel. Het komt voor dat mensen niet meer in staat zijn B12 los te maken van de voedseleiwitten, waardoor B12 zich niet kan binden aan intrinsieke factor en het niet kan worden opgenomen. Doscherholmen [1973] spoot kippen in met radioactieve B12, bakte van hun eieren omeletten en voerde die op aan mensen met een B12-tekort en een normale Schillingtest-uitslag. De B12 in de eieren werd door sommigen niet opgenomen. Zo toonde hij aan dat door het gebruik van zuivere cyanocobalamine in de Schillingtest, het proces waarbij B12 in de maag van de voedingseiwitten wordt losgemaakt, niet wordt beproefd. Hierdoor blijft deze stoornis onopgemerkt. Deze stoornis blijkt in meer dan de helft van de gevallen het gevolg te zijn van een tekort aan maagzuur en/of pepsine (een enzym). Het kwam voor dat met de oude Schillingtest een foutieve diagnose werd gesteld en de symptomen vervolgens aan foliumzuurgebrek werden toegeschreven, waarna foliumzuur als medicijn werd toegediend. Het bloedbeeld werd daardoor weer normaal, maar na enige tijd traden er symptomen als gecombineerde strengziekte of polyneuropathie op. Wanneer de zuivere cyanocobalamine uit de oude Schillingtest door een rauw ei werd geroerd (waarbij de B12 zich aan het eiwit bindt), bleek de opname in veel gevallen gelijk al stukken minder te zijn [Mazure 1990]. Het onvermogen eiwitgebonden B12 op te kunnen nemen, kan in bijna de helft van de gevallen een verklaring zijn voor onbegrepen lage B12-waarden. Bovendien is dit fenomeen niet beperkt tot mensen die een maagoperatie hebben ondergaan (gastrectomie), mensen met maagzweren (achlorhydrie) of mensen die H2-receptor blokkerende medicijnen gebruiken; in sommige gevallen is de slechte opname van eiwitgebonden B12 een voorstadium van Addison's pernicieuze anemie [Carmel 1988b]. In 1976 introduceerde Doscherholmen daarom de eiwitgebonden Schillingtest [Doscherholmen 1976].

15.8 MMA-Methylmalonaat
Met de B12-test kan de B12-concentratie van het bloed worden vastgesteld. Wanneer een lage concentratie wordt gevonden, is daarmee echter nog niet aangetoond of er door het B12-gebrek al biochemische schade is ontstaan in het lichaam. De B12-test geeft alleen informatie over de kans op B12-gebreksverschijnselen; met de methylmalonaat-test (MMA-test) is het wel mogelijk om bestaande schade daadwerkelijk aan te tonen [Allen 1990]. Dit kan van belang zijn wanneer B12-tekorten worden vermoed en deze nog niet tot uiting komen in de bekende symptomen. Het voordeel van de MMA-test is verder dat ook B12-tekorten kunnen worden aangetoond bij mensen die geen abnormaal lage B12-concentratie in het bloedserum hebben. De MMA-test is in een bepaald opzicht dus veel specifieker dan de B12-test.
Wanneer de MMA-concentratie na toediening van B12 naar beneden gaat, is dat een goed bewijs dat er een B12-tekort bij de persoon aanwezig was. Met de MMA-test kunnen verbeteringen die optreden na toediening van vitamine B12 op de voet gevolgd worden. Met de B12-test kan iets dergelijks natuurlijk niet, omdat de B12-concentratie in het bloed na toediening van B12 altijd (sterk) verhoogd zal zijn. De MMA-test is in Nederland overigens nagenoeg niet beschikbaar. (Wel is het mogelijk via de post wat urine op te sturen naar NORMAN CLINICAL LABORATORY, INC. Kijk voor informatie op de volgende link:  volgende link. ) Methylmalonaat is Nederlands voor 'methylmalonic acid' (MMA). Er kunnen metingen worden verricht naar de methylmalonaat-concentratie in het bloedserum (SMMA) en in de urine (urine-MMA of UMMA). Zowel SMMA en UMMA zijn gevoelige indicatoren voor B12-gebrek, maar de SMMA-concentratie is als indicator waarschijnlijk nog iets gevoeliger dan de UMMA-concentratie. Verhoogde aanwezigheid van (U en S)MMA duidt op biochemische schade als gevolg van een tekort aan adenosylcobalamine (ADO-CBL). Adenosylcobalamine is nodig voor de omzetting van methylmalonyl-CoA naar succinyl-CoA. Wanneer ADO-CBL ontbreekt wordt meer methylmalonaat afgestaan aan het bloed, in (nog) onbekende hoeveelheden. Zo'n 70 procent van de MMA in het bloed wordt via onbekende wegen omgezet in onbekende stoffen en zo'n 30 procent wordt uitgescheiden via de urine. De MMA-concentratie wordt uitgedrukt in micromol per mmol creatinine of in microgram per mg creatinine. De normaalwaarde voor urine is; 4,3 micromol per mmol creatinine (3,7 microgram per mg [Matchar 1987]. (Of:; 4 microgram per mg (3,4 micromol per mmol) [Stabler 1986].) Voor omrekenen van microgram per mg naar micromol per mmol: vermenigvuldigen met 0,86. Voor de MMA-concentratie in het bloed is de normaalwaarde 19 tot 76 nanogram per ml [Stabler 1986]. Normaal wordt per 24 uur 1,5 tot 2 mg MMA uitgescheiden. Wanneer de normaalwaarde wordt overschreden is dat al snel het honderd-tot duizendvoudige van de normaalwaarde. Als gevolg van B12-tekort kan de MMA-uitscheiding groter dan 330 mg per 24 uur zijn.
In een onderzoek van Frenkel [1973a] hadden personen met neurologische aandoeningen een hogere SMMA-concentratie dan personen met minder ernstige aandoeningen. In andere (kleinere) onderzoeken werd er geen positieve correlatie met neurologische aandoeningen gevonden, maar in die onderzoeken ging het om urine-MMA.
In een onderzoek van Stabler [1986] met patiënten met B12-tekorten, correleerde de B12-concentratie in het bloed niet positief met de MMA-waarden in het bloed. In enkele andere onderzoeken met urine-MMA werd ook geen positieve correlatie gevonden [Cox 1962b]; [Vivacqua 1965]; [Chanarin 1973]; [Frenkel 1975]; [Norman 1982]. Dit relativeert overigens niet de waarde van de MMA-bepaling maar die van de B12-bepaling.
Onderzoeken met MMA-bepalingen bij veganisten: Specker [1988b]; Doyle [1989]; Dagnelie [1990]; Specker [1990a]; Miller [1991]; Register [1992]. Zie ook Specker [1990b] voor de invloed van moedermelk op de UMMA-concentratie.

15.9 Homocysteïne
Ook kunnen metingen worden verricht naar het vóórkomen van een verhoogde concentratie homocysteïne in het bloed. Wanneer dit het geval is, duidt dat op biochemische schade als gevolg van een tekort aan methylcobalamine (ME-CBL). Methylcobalamine is nodig voor de omzetting van homocysteïne naar methionine. Wanneer ME-CBL ontbreekt komt er meer homocysteïne in het bloed. De normaalwaarde voor bloedserum is 7 tot 22 micromol per liter [Stabler 1988], of < 16,2 micromol per liter [Register 199x]. In een onderzoek van Stabler [1988] werd een positieve correlatie gevonden tussen een verhoogde homocysteïne-concentratie in het bloed en het MCV, het methylmalonaatgehalte, en de ernst van neurologische aandoeningen. En er was een negatieve correlatie met het aantal bloedplaatjes en met de hematocriet. Ook de homocysteïne-test heeft als voordeel boven de B12-test, dat bij personen zonder bloedafwijkingen, zonder aandoeningen aan het zenuwstelsel, en zonder een abnormaal lage B12-concentratie, een B12-gebrek kan worden vast gesteld. Met deze test kan ook het genezingsproces na toediening van foliumzuur (bij foliumzuurgebrek) worden gevolgd [Chu 1988]. Ook de homocysteïne-bepaling is in Nederland nog vrij onbekend.
Patiënten met een foliumzuurgebrek hebben een minder sterk verhoogd MMA dan patiënten met een B12-tekort, terwijl de verschillen tussen de homocysteïne-concentraties bij mensen met B12-tekort en bij mensen met foliumzuurtekort minder groot zijn. Om een onderscheid te kunnen maken tussen B12- en foliumzuur gebrek, kunnen van beide vitamines de concentraties in respectievelijk het bloedserum en de rode bloedcellen worden bepaald. Maar aangezien de foliumzuurvoorraad klein is, ontstaat na bijvoorbeeld een periode van slechte voeding al snel een situatie waarin de foliumzuur-concentratie in het bloedserum laag is, terwijl er in de weefsels en de cellen nog voldoende foliumzuur aanwezig is. Dat kan het maken van een onderscheid tussen B12- en foliumzuurtekorten bemoeilijken. Het gecombineerd gebruiken van de homocysteïnetest en de MMA-test kan in die gevallen een hulpmiddel zijn, waardoor het risico op een verkeerde diagnose wordt verkleind, en daarmee ook het risico dat bij B12-tekort foliumzuur wordt toegediend, hetgeen gevaarlijk kan zijn [Vilter 1947]. Bij B12-gebrek zal na toediening van B12 zowel de MMA- als de homocysteïne-concentratie dalen. Bij foliumzuurgebrek zal na toediening van B12 het effect voornamelijk zijn een daling van de homocysteïne-concentratie.

Het gecombineerd gebruiken van de beide tests heeft geen zin in het geval er neurologische aandoeningen zijn. Bekend is dat sommige neurologische aandoeningen alleen optreden als gevolg van B12-gebrek en dus niet als gevolg van foliumzuurgebrek. Het gecombineerd gebruiken van de beide tests MMA en homocysteïne is echter niet geschikt om vast te stellen door welke vitamine (waar een tekort aan is) de neurologische aandoeningen worden veroorzaakt. Zowel MMA als homocysteïne zijn namelijk sterk positief gecorreleerd met de aanwezigheid en de ernst van neurologische aandoeningen als gevolg van B12-gebrek [Stabler 1988]. Het is interessant dat in een onderzoek van Higginhbottom [1978] de methylmalonaat-concentratie in de urine na therapie met hydroxycobalamine sneller daalde dan de homocysteïne-concentratie. Bij pernicieuze anemie-patiënten is aangetoond dat de hoeveelheid ADO-CBL in het beenmerg sneller toeneemt dan de hoeveelheid ME-CBL. Zou het misschien zo zijn dat de omzetting van hydroxycobalamine naar desoxyadenosylcobalamine in geval van B12-gebrek de voorkeur heeft boven de omzetting naar methylcobalamine?

15.10 Desoxyuridine-onderdrukking-test
De desoxyuridine-onderdrukking-test kan worden toegepast met beenmerg of met lymfocyten uit het perifere bloed. Kweekjes van normaal beenmerg zetten toegevoegde deoxyuridylzuur (d-UMP) geheel om in thymidylzuur (TMP). Dit wordt vervolgens in het DNA ingebouwd. Radioactief gemerkt TMP dat later toegevoegd wordt is niet nodig voor de synthese van DNA, behalve als er een B12-of foliumzuurgebrek is. Afhankelijk van de mate van het gebrek wordt een hoeveelheid radioactief TMP ingebouwd. De test is zeer specifiek voor het aantonen van megaloblastair beenmerg, nog voor er microscopisch zichtbare veranderingen optreden. Met deze test kan ook onderscheid worden gemaakt tussen een vitamine B12- en een foliumzuurtekort. Door de test uit te voeren bij lymfocyten is het mogelijk om al behandelde tekorten van 2 a 3 maanden geleden achteraf nog vast te stellen [Herbert 1978].
Zoals reeds eerder werd opgemerkt, komt het voor dat een verhoogd MCV bij B12-gebrek uitblijft wanneer er tegelijkertijd sprake is van ijzer gebrek. Hierdoor bestaat de kans dat het gebrek onopgemerkt blijft. Pas bij toediening van ijzer komt het gebrek aan het licht. Met de desoxyuridine-onderdrukking-test kan het B12-tekort ook aangetoond worden terwijl er ijzergebrek is. In die gevallen geeft de uitslag van de test namelijk een normale uitslag voor beenmerg, maar een abnormale uitslag voor lymfocyten uit het perifere bloed. Verborgen foliumzuurgebrek en ook B12-gebrek kan met deze test sneller worden opgespoord [Zuivelbureau 1981]. Voor deze test is een beenmergpunctie noodzakelijk, hetgeen een pijnlijke ingreep kan zijn.

15.11 De eiwitconcentratie van de ruggenmergvloeistof
Soms gaat B12-gebrek gepaard met een verhoogde eiwit-concentratie in de ruggenmergvloeistof. In één onderzoek was in 5 procent van de gevallen een verhoogde gammaglobulinen-concentratie waar te nemen [Kunze 1977] (opmerking: 5 % is niet erg veel); in een ander onderzoek in 19 procent van de gevallen. Tegelijkertijd was een sterke afname van de hoeveelheid alfaglobulinen te zien [Girke 1971].
 



GA NAAR INHOUDSOPGAVE
GA NAAR LITERATUUR A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W Y Z
GA NAAR INDEX
GA NAAR INTRODUCTIE-PAGINA
GA NAAR SAMENVATTING