Met het bepalen van de bloedbezinksnelheid kan een algemene indruk worden verkregen van iemands gezondheidstoestand. Een van de methoden die hierbij gebruikt wordt gaat als volgt: onstolbaar gemaakt bloed wordt in een nauwe buis 20 cm omhoog gezogen en weggezet in een rekje. De bloedcellen zijn zwaarder dan het bloed plasma en zakken langzaam naar beneden. Na één en na twee uur wordt gemeten hoe groot de plasmakolom is waarin zich geen bloedcellen meer bevinden. Bij gezonde mensen is dit slechts enkele millimeters na het eerste uur. De bloedbezinking is afhankelijk van de concentratie fibrinogeen en globulinen in het bloed. Een verhoogde concentratie van deze stoffen kan wijzen op tal van aandoeningen (infecties, hartinfarct enzovoort). De werking is als volgt: een verhoogde concentratie fibrinogeen en globulinen veroorzaakt dat veel rode bloedcellen op een bepaalde manier aan elkaar vastkleven (geldrolvorming). Deze samengeklonterde cellen hebben een grotere bezinkingssnelheid.
15.4.1.1.2 Hemoglobine-bepaling
Het aantonen van bloedarmoede gebeurt door het hemoglobinegehalte van
het bloed vast te stellen. Dit kan door de kleur van het bloed met standaarden
te vergelijken (handmethode) of door de golflengte te meten van het licht
dat door het bloedmonster wordt geleid (machinale methode). Een zeer snel
uit te voeren onderzoek dat geen exacte waarden oplevert is het laten vallen
van een druppel bloed in een vloeistof met een bepaald soortelijk gewicht.
Bloed met onvoldoende hemoglobine is licht en blijft drijven. De normaalwaarden
in mmol (millimol) per liter zijn: mannen: 8,6 - 10,9; vrouwen: 7,4 - 9,6.
Soms wordt de normaalwaarde aangegeven in grammen per deciliter: mannen
13,7 - 17,3; vrouwen: 11,8 - 15,3.
Een hemoglobinegehalte van lager dan 14 bij mannen en lager dan gram
per dl bij vrouwen wordt door huisartsen te vaak genegeerd [Carmel
1979].
15.4.1.1.3 Aantal rode en witte bloedcellen
Met behulp van een microscoop kan het aantal rode en witte bloedlichaampjes
worden bepaald. Er zijn handmethoden en er zijn machinale methoden. Bij
de handmethode wordt een vastgestelde hoeveelheid verdund bloed in een
zogenaamde telkamer op ruitjespapier gebracht. Het aantal cellen per liter
kan worden berekend na het onder de microscoop tellen van de cellen in
één vierkantje. Er moet zeer nauwkeurig worden gewerkt. Tegenwoordig
worden de cellen (witte en rode) machinaal geteld met behulp van een celteller.
Deze apparaten kunnen direct ook de hematocriet en de celconstanten berekenen.
De normaalwaarden voor de rode bloedcellen (RBC = red blood count) in 106
cellen per mm3 zijn: mannen: 4,6 - 6,2; vrouwen: 4,2 - 5,4. De normaalwaarde
voor de witte cellen in aantal cellen per nanoliter is: 4,0 - 10,5.
15.4.1.1.4 Hematocriet
Het woord hematocriet is afgeleid van het Griekse woord voor scheiden.
De hematocriet is het volume van de rode bloedcellen ten opzichte van het
plasma, uitgedrukt in procenten. Het kan als volgt worden bepaald: een
buisje met bloed wordt gecentrifugeerd waardoor de zwaarste bestanddelen
(de cellen) onder in de buis terecht komen. De rode bloedcellen die veruit
in de meerderheid zijn worden zo gescheiden van het plasma. Vervolgens
wordt de lengte van de kolom met cellen en de lengte van de totale kolom
(cellen + plasma) gemeten. De hematocriet drukt de verhouding uit tussen
deze twee lengten. De normaalwaarden in procenten zijn: mannen: 41 - 51;
vrouwen: 36 - 46. Een verlaagde hematocriet treedt op bij bloedarmoede.
Verhoogd is deze bijvoorbeeld in geval van uitdroging.
15.4.1.1.5 Celconstanten
De toestand van het bloed kan in cijfers worden uitgedrukt door middel
van de zogenaamde celconstanten. Om deze te berekenen zijn de uitkomsten
van drie voorafgaande bepalingen nodig: het aantal rode bloedcellen per
liter, het hemoglobinegehalte en de hematocriet. De volgende 3 celconstanten
worden gehanteerd:
15.4.2.1 Vorm van de cellen
Met de microscoop kan gekeken worden of de vorm van de rode en witte bloedcellen (en de bloedplaatjes) afwijkend is. Ook kan gekeken worden naar de aanwezigheid van de voorlopers van de rode en witte bloedcellen. Deze horen in het bloed niet thuis. Het bloedmonster dat onder de microscoop wordt bekeken heet een uitstrijkje. Het wordt gemaakt door een druppel bloed op een glaasje te leggen, waarna dit met een tweede glaasje tot een dunne laag wordt uitgestreken. De laag moet dun zijn omdat het met een microscoop niet goed mogelijk is bloedcellen te bekijken die in lagen over elkaar liggen. Voor het normaalbeeld en de afwijkingen: zie 13.4.
15.4.2.2 De verhouding tussen de witte bloedlichaampjes
De verhouding tussen de verschillende witte bloedlichaampjes kan handmatig
onder de microscoop of machinaal worden bepaald. De normaalwaarden in procenten
zijn: basofielen 0,3 - 1,5 (mannen & vrouwen); eosinofielen 0,7 - 5,2
(mannen) en 0,6 - 4,3 (vrouwen); neutrofielen 45 - 75 (mannen & vrouwen);
lymfocyten 20 - 50 (mannen & vrouwen); monocyten 3,4 - 8,3 (mannen)
en 2,8 - 7,3 (vrouwen).
15.4.2.3 Serum ijzer-concentratie
Het bloed bevat 10,8 - 24,3 micromol ijzer per liter. Zeventig procent
hiervan is gebonden aan hemoglobine, de overige dertig vormen een reserve
in de vorm van ferritine en hemosiderine. Dit zijn globulinen. Eén
molecuul ferritine kan 2000 ijzermoleculen hechten. De ferritine-concentratie
is een ideale maat om te bepalen hoe het met de ijzerreserves in het lichaam
is gesteld. Normaalwaarde in nanogram per ml: 20 - 350.
15.4.2.4 Afwijkingen aan het beenmerg
Wanneer bloedonderzoek (inclusief microscopisch onderzoek) niet genoeg
informatie oplevert kan het nuttig zijn om de cellen van het beenmerg te
bekijken met behulp van een microscoop. In het beenmerg kunnen al afwijkingen
aanwijsbaar zijn die nog niet in het bloed tot uiting komen. Te zien is
eventueel een celrijk beenmerg met veel delingsfiguren, reuzenvormen van
de voorlopers van de eosinofiele granulocyten (metamyelocyten) en staafkernige
granulocyten. Verder misvormde voorlopers van de rode bloedcellen: de megaloblasten.
15.4.3 Interpretatie
15.4.3.1 De celconstanten
Bij B12-gebrek kunnen de rode bloedcellen in aantal afnemen en groter
worden. Er zijn dan dus te weinig rode bloedcellen en het MCV is verhoogd.
In sommige gevallen zal het MCV niet verhoogd zijn: wanneer de cellen groter
worden, wordt de hematocriet ook groter; bij slechts een kleine verlaging
van het aantal rode bloedcellen kan dit er daarom toe leiden dat het MCV
in het begin nog normaal blijft. Dit is immers het quotiënt van de
hematocriet en het aantal rode bloedcellen. Door verschillende auteurs
wordt er dan ook voor gepleit om bij bloedarmoede veroorzaakt door B12-gebrek
vooral af te gaan op het aantal rode bloedlichaampjes en bij ijzergebrek
vooral naar het hemoglobinegehalte te kijken [Hall
1991]; [Bastrup Madsen 1956]. Bovenstaande
betekent ook dat het bepalen van de B12-concentratie van het bloedserum
ook zinvol kan zijn bij een normaal MCV. In één onderzoek
bleek dat 81,6 procent van de 124 patiënten met een lage B12-concentratie
(< 200 picogram per ml (147 picomol per liter), een MCV had lager dan
95 [Thompson 1987]. De huidige praktijk is dat
veel artsen alleen naar het hemoglobinegehalte kijken, is dit normaal dan
wordt al snel geconcludeerd dat er van een B12-tekort geen sprake kan zijn;
er wordt zelfs geconcludeerd dat ook neurologische en psychiatrische aandoeningen
bij een normaal hemoglobinegehalte uitgesloten zijn. Dit is, zoals al eerder
opgemerkt, onjuist.
Het bepalen van de bloedcelwaarden kan eenvoudig automatisch gedaan
worden met een zogenaamde celteller. De vraag is echter of bloedafwijkingen
wel tijdig herkenbaar zijn. Het probleem ligt in het toepassen van de normaalwaarden.
Ieder mens is verschillend, en dat geldt ook voor het bloed. Voor elke
stof in het bloed heeft ieder individu zijn/haar eigen optimale waarde.
Deze optimale waarde kennen mensen veelal niet, want meestal laten mensen
hun bloedwaarden pas bepalen als er iets niet in orde is. In dat geval
moet je je toevlucht nemen tot de gemiddelde waarden van de gehele bevolking.
Val je binnen de normen dan wil dat nog niet zeggen dat je bloed de voor
jou optimale waarden heeft. Draai deze redenering niet om: val je buiten
de normen ga er dan vanuit dat er iets niet in orde is (de normen zijn
namelijk ruim gesteld).
De MCH is bij B12-gebrek dikwijls verhoogd; de rode bloedcellen bevatten
immers meer hemoglobine.
De MCHC blijft bij B12-gebrek dikwijls normaal. Iedere rode bloedcel
bevat dat wel meer hemoglobine, maar omdat de cellen groter zijn en dus
meer ruimte innemen (de hematocriet verhoogd is) blijft de gemiddelde concentratie
gelijk.
15.4.3.2 B12-gebrek en ijzergebrek tegelijkertijd
Wanneer er sprake is van bloedarmoede als gevolg van ijzer- én
B12-gebrek zijn er zowel vergrote als verkleinde cellen in het bloed aanwezig.
De gemiddelde celgrootte (MCV) kan in dat geval normaal zijn. Dit betekent
dat het MCV ook om die reden niet altijd uitsluitsel kan geven over het
bestaan van bloedarmoede. Wanneer met behulp van een microscoop naar de
bloedcellen wordt gekeken, kan meer duidelijkheid ontstaan over de soort
bloedarmoede. Zijn er vergrote én verkleinde cellen in het bloed
aanwezig dan is er sprake van zowel B12 als ijzergebrek. Ook kan over de
vraag of er sprake is van ijzer-dan wel B12-gebrek uitsluitsel worden gegeven
via de desoxyuridine-onderdrukking-test (zie 15.10).
15.4.3.3 De plaats van bloedafwijkingen in
het totale beeld van symptomen van B12-gebrek
In de meeste leerboeken en naslagwerken lees je dat iemand met verschijnselen
van B12-gebrek minstens ook bloedarmoede moet hebben of andere bloedafwijkingen
moet vertonen. Dat is echter in tegenspraak met veel bevindingen en moet
als een misverstand worden beschouwd [Kunze 1977];
[Carmel 1988a]; [Carmel
1986]; [Stabler 1990]; [Hall
1991]; [Langdon 1905]; [Abramsky
1972]; [Lindenbaum 1988]; [Oosterhuis
1980]. Ook hoeven er geen afwijkingen in het beenmerg aantoonbaar te
zijn [Hall 1991]. Onderzoek van bloed kan nooit
kwaad, maar heeft dus alleen betekenis wanneer er afwijkingen worden gevonden
[Abramsky 1972]. In één onderzoek
met 86 personen die afwijkingen vertoonden die na toediening van B12 verdwenen,
had 44 procent geen bloedarmoede en was bij 36 procent het MCV < 100.
De hoeveelheid bloedplaatjes en witte bloedlichaampjes was slechts lager
bij respectievelijk 14 en 21 procent van de mensen. Bij 24 personen uit
deze groep met neuropsychiatrische aandoeningen had 58 procent geen bloedarmoede
en 42 procent een MCV < 100; afwezigheid van minstens een van deze twee
afwijkingen was bij 71 procent het geval en bij 25 procent ontbraken beide.
Een bloedafwijking die wel vaak maar ook niet altijd aanwezig is samen
met andere deficiëntieverschijnselen, is hypersegmentering van de
neutrofielen. Deze hypersegmentering van de neutrofielen is vaak het eerste
teken van bloedafwijkingen. Een probleem hierbij is dat het soms om zeer
geringe hypersegmentering gaat. Soms hebben slechts 1 of 2 op de honderd
neutrofielen 6 of meer lobben. Bij routinematig bloedonderzoek wordt dit
niet zelden over het hoofd gezien.
15.5 Het vaststellen van neurologische aandoeningen
15.5.1 Neurologische aandoeningen en bloedafwijkingen
Neurologische aandoeningen als gevolg van B12-gebrek kunnen voorkomen
zonder het tegelijkertijd aanwezig zijn van bloedafwijkingen [Shanoudy
1992]. Dit is allerminst zeldzaam, in sommige onderzoeken werd dit
in 28 procent van de gevallen geconstateerd [Lindenbaum
1988]. Het eerste bericht hierover was van Langdon in 1905 [Langdon
1905]. Omdat veel artsen denken dat een B12-gebrek vooral, of alleen,
leidt tot bloedarmoede, of denken dat bloedarmoede altijd aan de neurologische
of psychiatrische aandoeningen vooraf gaat, worden deze laatste vaak over
het hoofd gezien of niet in verband gebracht met B12-gebrek [McRea
1989]; [Smith 1960]. Dat is ernstig omdat
de afwijkingen in een vergevorderd stadium niet meer (geheel) terugdraaibaar
zijn. Ook wanneer de neurologische of psychiatrische aandoeningen zich
in een vergevorderd stadium bevinden hoeven er niet per se bloedafwijkingen
te zijn. De kans dat ze niet aan B12-gebrek worden toegeschreven is in
dat geval nog groter [Lindenbaum 1988]. De diagnose
van de neurologische symptomen van B12-gebrek is moeilijk omdat de symptomen
vaak a-specifiek zijn en op enkele andere ziekten kunnen lijken. De ruggenmerg-aandoeningen
vertonen overeenkomsten met multiple sclerose en met tabes dorsalis (ruggenmergtering
of neurosyfillis). Verder zou er ook sprake kunnen zijn van para-neoplastische
myelopathie (kanker aan het ruggenmerg) [Kunze 1977].
15.5.2 Herkennen van paresthesie
Paresthesie wordt vaak verward met de verschijnselen die optreden wanneer
er geen goede doorbloeding is. Deze fout kan er vooral insluipen wanneer
de paresthesie wordt ervaren als gevoelloosheid, of als heet/koud-sensatie.
Bij paresthesie is het niet altijd gelijk duidelijk of het gaat om een
aantasting van de perifere zenuwen, of om een aantasting van de achterstrengen
in het ruggenmerg. Is de positiezin verstoord dan duidt dit altijd op aantasting
van de achterstrengen. Het is in dat geval echter nog niet uitgesloten
dat de perifere zenuwen ook zijn aangetast. Ook moet er rekening mee worden
gehouden dat de eerste symptomen van paresthesie het gevolg kunnen zijn
van aandoeningen aan de piramidebanen.
15.5.3 Sensibiliteitsverlies door psychische
oorzaken
Is de oorzaak van een sensibiliteitsverlies niet het B12-gebrek maar
is de oorzaak psychisch, dan is in veel gevallen de pijnzin meer uitgevallen
dan de tastzin. De betreffende gebieden willen in dat geval nogal eens
van plaats wisselen, en de grenzen van de betreffende gebieden vallen niet
samen met de gebieden die door een of meerdere zenuwen worden bestreken,
en zijn vaak handschoen- of sokvormig.
15.5.4 Testjes
Onderstaande testjes zijn gericht op steeds één of enkele
delen van het zenuwstelsel. Toch moet je je realiseren dat het voor bijvoorbeeld
de fijne motoriek van de hand nodig is dat er geen aandoeningen zijn aan
zowel de perifere zenuwen, de voor- en achterstrengen als het cerebellum.
Voor sommige testjes is het voor de objectiviteit nodig ze samen met iemand
anders te doen. Andere testjes kun je om fysieke redenen niet in je eentje
doen. Enkele testjes moeten worden gedaan met gesloten ogen.
15.5.4.1 Testjes voor de gnostische sensibiliteit (achterstreng)
De positiezin
Deze kan worden bepaald met de test van Romberg. Ga met je voeten naast
elkaar staan en kijk of je je evenwicht met gesloten ogen kan handhaven.
De 'Romberg' is pas positief wanneer je je evenwicht met gesloten ogen
niet kan handhaven in de positie van de voeten, waarbij je nog wel kan
blijven staan met je ogen open. Je moet dus ook wanneer de optische controle
wegvalt je evenwicht kunnen handhaven. De test is gevoeliger te maken door
je armen voorwaarts uit te strekken. Wanneer je gaat slingeren duidt dat
op lichte stoornissen. Plotseling vallen of uit balans raken hoeft niet
op aandoeningen te duiden, het komt bij nerveuze mensen nogal eens voor.
De proef is moeilijker te maken door degene die 'm doet af te leiden, bijvoorbeeld
door sommetjes op te geven of tegelijkertijd een gehoortest te doen. Bij
een positieve Romberg komt ook het gevoel op klompen of vilt te lopen voor
[Haanen 1979].
De vibratiezin
Deze kan worden getest door het stevig plaatsen van een trillende stemvork
op het bot (bijvoorbeeld van de enkels). Bij mensen met hoge leeftijd is
de vibratiezin van nature minder dan bij jonge mensen.
De fijne tast
Deze kan worden getest door de huid lichtjes met een watje aan te raken
(niet strijken). Degene die getest wordt moet de aanrakingen, die natuurlijk
niet met een bepaalde regelmaat moeten worden toegediend, hardop tellen.
15.5.4.2 Testjes voor de vitale sensibiliteit
(voorstreng)
De pijnzin
Deze kan getest worden met behulp van een scherpe en een stompe speld.
De stompe speld moet even dik zijn als de scherpe speld zodat indrukken
van gelijke grootte worden gemaakt. Degene die getest wordt moet eerst
even voelen hoe de scherpe en de stompe kant voelt en vervolgens zonder
te kijken bij iedere aanraking stomp of scherp zeggen.
De bewegingszin
De te onderzoeken persoon moet op een door de helper(ster) aangegeven
tijdstip zeggen of de grote teen, die ontspannen is, door de helper(ster)
bewogen wordt of niet. Het testje kan het beste zo'n zes keer gedaan worden
om toeval uit te sluiten. Pas op dat de voet zelf niet bewogen wordt. Wanneer
ook stevige bewegingen van de grote teen niet worden gevoeld kun je overgaan
tot het bewegen van de hele voet, de knie of zelfs het hele heupgewricht.
Het discriminatievermogen
Dit is gestoord wanneer iemand een voorwerp uit het dagelijks leven
op de tast niet kan herkennen. Kleine afwijkingen zijn te testen met kleine
voorwerpen of bij het herkennen van materialen. Ook de tijd is van belang.
Zoiets als een sleutel moet direct herkend kunnen worden.
15.5.4.3 Testjes voor spierzwakte (piramidebaan
en/of perifere zenuwen)
De afname van de spierkracht van de armen.
Deze kan getest worden door met gesloten ogen op de plaats te gaan
staan, de armen gestrekt voor je uit te houden met de handpalmen naar boven.
Ook bij geringe spierzwakte zakt een van beide armen of zakken beide armen
naar beneden.
De afname van de spierkracht van de benen
Deze kan worden getest door op je buik te gaan liggen en je onderbenen
omhoog te buigen tot een hoek van 45 graden en te proberen ze daar te houden.
Bij spierzwakte zakt het been of zakken beide benen weer naar beneden.
15.5.4.4 Testjes voor het cerebellum
Bij deze testjes gaat het er steeds om of bewegingen geordend, goed
gecoördineerd en vloeiend verlopen.
De beweging bij het lopen
Een kleine stoornis hierin veroorzaakt de zogenaamde gestoorde koorddansersgang.
Deze is te testen door voetje voor voetje, de voeten steeds tegen elkaar
aan plaatsend, midden op een rechte lijn te lopen. Je moet je evenwicht
hierbij kunnen bewaren. Eerst even oefenen is geen probleem en de ogen
hoeven niet gesloten te zijn.
De beweging bij het staan
Van een stoornis hierin is sprake als bij het staan het evenwicht niet
kan worden gehouden en er tegelijkertijd sprake is van een negatieve 'Romberg'
(dus wanneer het openhouden van de ogen niet van invloed is op het (niet)
kunnen bewaren van het evenwicht in de moeilijkste stand van de voeten).
De beweging van de arm
Een stoornis hierin komt tot uiting in wijs- en grijpproeven, het verrichten
van snelle bewegingen en in het schrift.
Wanneer die is verstoord kun je dat zien aan het lopen. Het been wordt te sterk in de heup gebogen en te ver naar voren uitgeschopt (marcheren). Je kunt de hiel-knieproef doen. Ga op je rug liggen en plaats de hiel in een vloeiende beweging precies op de knie van het andere been, houdt dat even vast en beweeg de hiel vervolgens, ook in een vloeiende beweging, precies over de rand van het scheenbeen naar de grote teen. Is het cerebellum gestoord dan schiet de hiel in het begin voorbij de knie, de beweging verloopt schokkerig en de hiel komt naast het onderbeen terecht.
De geordende praatbeweging
Wanneer die is gestoord is dat te merken aan een verminderde articulatie.
Je struikelt over je woorden als je snel spreekt. In zware gevallen is
ook de zinsmelodie gestoord en het tempo lager. De woorden worden in aparte
lettergrepen uitgesproken. Je moet wel normaal kunnen slikken.
De oogbeweging
Bij aandoeningen in het cerebellum verlopen de oogbewegingen niet vloeiend
en schieten hun doel voorbij.
15.5.4.5 De reflexen
Een reflex is een voorspelbaar antwoord op een bepaalde prikkel, die
zich autonoom voltrekt. Autonoom wil zeggen dat de wil daarbij geen rol
speelt. Er bestaan twee soorten reflexen: spierrekkingsreflexen (peesreflexen)
en huidreflexen (bij de laatste worden ook de optische reflexen ingedeeld).
De peesreflexen worden opgewekt met één prikkel, de reflex
is kort maar is in principe onvermoeibaar. Aandacht werkt remmend en de
reflexen kunnen dan ook het beste door iemand anders opgewekt worden. Een
reflexverhoging duidt op een aandoening aan de piramidebaan. Wanneer de
reflex afwezig is duidt dit op een aandoening van de betreffende perifere
(motorische) zenuwen. Voorbeelden zijn de kniepeesreflex, de achillespeesreflex,
de biceps- en de tricepsreflex.
De huidreflexen worden opgewekt met een serie van prikkelingen; aandacht
versterkt het antwoord en de reflexen zijn vermoeibaar. Zijn de reflexen
verlaagd (of veranderd zoals bij de voetzoolreflex) dan duidt dit op aandoeningen
aan de piramidebanen. Voorbeelden zijn: de voetzoolreflex en de buikhuidreflex.
Het opwekken van de reflexen
Kniepeesreflex
Ga zitten en laat het been zonder steun naar beneden hangen. Sla met
een peeshamertje (of een ander voorwerp) op de pees in de holte net onder
de knie.
Achillespeesreflex
Deze kan worden opgewekt bij iemand die op de rug ligt met het onderbeen
licht opgetrokken, of bij iemand die geknield zit op de rand van het bed
of een stoel, waarbij de voeten vrij naar beneden kunnen hangen. Beweeg
de voet eerst licht om te kijken of deze ontspannen is. Oefen een lichte
tegendruk uit zodat de voet een hoek van 90 graden maakt met het been.
Sla nu op de pees. De reflex veroorzaakt dat de voet eventjes in de richting
van het verlengde van het been buigt.
Bicepsreflex
De biceps is de spier aan de binnenkant van de bovenarm (spierballen).
Deze reflex kun je niet in je eentje opwekken. De pees van deze spier moet
iets boven de binnenhoek van de bovenarm met de onderarm geraakt worden.
Leg de arm ontspannen op de schoot neer. Leg je wijsvinger op de pees en
sla vervolgens op die vinger. De contractie moet te zien en te voelen zijn.
De beweging is richting dichtklappen van de arm.
Tricepsreflex
De triceps is de spier aan de achterkant van de bovenarm. Houdt met
de arm waarmee je niet slaat de te onderzoeken arm van de andere persoon
tegen de zijkant van zijn of haar lichaam. De te onderzoeken arm moet een
hoek van 90 graden maken. Sla nu direct op de pees van de triceps net boven
de buitenhoek van de boven- en onderarm. De arm moet zich nu bewegen richting
het strekken van de arm.
Voetzoolreflex
De voetzoolreflex kan worden opgewekt door met een halfscherp voorwerp
langzaam langs de aan de buitenzijde gelegen kant van de voetzool te strijken.
Beginnend bij de hiel, dan naar voren en vervolgens in een boog over de
bal van de voet richting grote teen. De normale reflex die zou moeten ontstaan
is dat de tenen naar beneden ombuigen. Abnormaal is het wanneer de grote
teen omhoog komt. Is dit het geval dan is dit het teken van Babinski. Bij
een sterke Babinski wordt tegelijk met de grote teen het gehele been opgetrokken.
Dit duidt op een aantasting van de piramidebaanvezels.
Buikhuidreflex
Deze kan worden opgewekt door van de zijkant naar het midden over de
buikwand te strijken met een halfscherp voorwerp, bijvoorbeeld een sleutel.
Op verschillende hoogtes kunnen reflexen worden opgewekt waarbij de onderliggende
spieren samentrekken en de huid en de navel naar opzij worden getrokken.
Het ontbreken of verlaagd zijn van deze reflex duidt op een aantasting
van een deel van de piramidebaanvezels.
15.6 Het vaststellen van psychiatrische aandoeningen
15.6.1 Zie bij de verschillende psychiatrische
aandoeningen 13.8
15.6.2 Hanteren van de criteria genoemd in 13.8.4
De moeilijkheid bij de diagnose van psychiatrische aandoeningen is
dat ze kunnen bestaan zonder afwijkingen aan het bloed of het zenuwstelsel
[Mac Donalds Holmes 1956]. In het verleden zijn
hierdoor vaak afwijkingen over het hoofd gezien [Strachan
1965]. Onderzoek van het bloed en naar neurologische aandoeningen is
niet voldoende om psychiatrische aandoeningen op het spoor te komen [Dwight
Landis Evans 1983]. Zie voor de criteria die worden gehanteerd om psychiatrische
aandoeningen aan B12-gebrek toe te schrijven 13.8.4.
15.6.3 Psychiatrische symptomen in relatie met
de B12-concentratie in de ruggenmergvloeistof
Er gaan stemmen op [Nijst 1990]; [Tiggelen
1984] om vaker de B12-concentratie (na een ruggenmergpunctie) van de
ruggenmergvloeistof te meten. In een onderzoek van Nijst [1990]
werd de B12-concentratie van de ruggenmergvloeistof bij 293 mensen gemeten.
Gemiddeld genomen liepen de B12-concentraties in het bloed en de B12-concentraties
in de ruggenmergvloeistof parallel. Individueel was echter een verband
te leggen tussen relatief lage B12-concentraties in de ruggenmergvloeistof,
en het vóórkomen van Alzheimer-achtige dementie en multiple
sclerose. Een verklaring voor deze bevinding zou eventueel een defect aan
de 'blood-brain barrier' kunnen zijn [Spector 1979]
(zie blood-brain barrier 19.10). (Andere
artikelen over dit onderwerp: van Tiggelen [1984];
Frenkel [1973b]; Evans [1984]
en Mitsuyama [1988].)
15.7 Resorptietesten (opnametesten)
Resorptietesten worden uitgevoerd om uit te vinden of de B12 wel optimaal
door de darmen wordt opgenomen. Ze worden met name gebruikt om Addison's
pernicieuze anemie en andere ernstige opnamestoornissen te diagnostiseren.
Bij de testen wordt gebruik gemaakt van radioactief vitamine B12 waarvan
de opgenomen hoeveelheid met detectie-apparatuur kan worden gemeten. Bij
voorkeur wordt cyanocobalamine met daarin 57Co gebruikt, omdat deze isotoop
van kobalt per microcurie de kleinste stralingsbelasting geeft [Friedrich
1988].
15.7.1 De faeces excretie test
Bij deze test wordt radioactief gemerkt B12 via de mond toegediend.
Een deel hiervan wordt opgenomen en de rest komt in de poep terecht. De
poep wordt gedurende 5 a 6 dagen verzameld of tot het moment dat er minder
dan 1 procent van de ingenomen radioactiviteit in de poep gemeten wordt.
Nadeel van deze test is dat ook een deel van de opgenomen B12 via de gal
(via de enterohepatische kringloop) in de poep terecht komt. Een ander
nadeel is dat het verzamelen van de poep omslachtig is, en het lang duurt
voordat de uitslag van de test bekend is. Een voordeel is dat geen spoeldosering
(zie Schillingtest 15.7.3) hoeft te worden
gebruikt. Hierdoor blijft de B12-bepaling van het bloed ook na het verrichten
van deze test zinvol [Brant 1976].
15.7.2 Whole body counting
Bij deze methode wordt een kleine hoeveelheid radioactief gemerkte
B12 via de mond toegediend en wordt 7 dagen later de radioactiviteit van
het gehele lichaam gemeten; whole body counting is een van meest nauwkeurige
testen. Nadelen van deze test zijn de prijs van de apparatuur en de tijd
die nodig is voordat resultaat verkregen wordt [Brant
1976].
15.7.3 De urinaire excretie test (Schillingtest)
Een veel bekendere en algemeen in gebruik zijnde naam voor de urinaire
excretie test is 'Schillingtest'. De Schillingtest is de meest gangbare
resorptie-test. De werking komt neer op het voor een belangrijk deel (via
de urine) uitspoelen van een kleine standaarddosis, oraal toegediende,
radioactief gemerkte B12. Om uitspoeling van de opgenomen B12 te bevorderen,
wordt er twee uur na het slikken van de radioactief gemerkte B12, per injectie
een grote hoeveelheid (1 mg) niet-radioactieve (gewone) cyanocobalamine
toegediend. Door de grootte van deze zogenaamde spoeldosis worden alle
bindingsplaatsen van de dragereiwitten bezet. Hierdoor raakt de via de
mond opgenomen radioactieve B12 niet gebonden aan een dragereiwit, en wordt
deze door de nieren snel uitgescheiden. Gedurende 24 uur wordt de urine
verzameld en wordt, door de radioactiviteit hiervan te meten, berekend
welk deel van de toegediende radioactief gemerkte B12 zich hierin bevindt.
Zit er weinig radioactief cyanocobalamine in de urine, dan is de opname
slecht (zie figuur 15.1).
Vervolgens kan met de Schillingtest worden gezocht naar de oorzaak
van de slechte opname. Alvorens dit te doen moet drie dagen worden gewacht,
in die tijd kan de radioactieve B12 van de voorgaande test grotendeels
uitspoelen. Dan wordt een radioactief gemerkt intrinsieke factor/B12-complex
toegediend (oraal), met daarna ook weer de spoeldosis (per injectie). Was
er sprake van IF-deficiëntie dan zal de opname nu groter zijn. Als
derde stap kan de test herhaald worden in combinatie met (breedspectrum)antibiotica
tegen blindloopinfecties, of met een antiwormenmiddel om de vislintworm
te bestrijden, of door tegelijk met de radioactieve B12, natrium carbonaat
en alvleesklierextract toe te dienen (in geval van aandoeningen aan de
alvleesklier). Voordelen van de Schillingtest: er is snel resultaat en
een groot deel van de radioactiviteit (33 procent) wordt weer verwijderd.
Nadeel: door verandering van het bloedbeeld en verandering van de B12-concentratie
in het bloedserum, als gevolg van de toediening van een spoeldosis cyanocobalamine,
kom je er niet meer achter wat het oorspronkelijke bloedbeeld was en wat
de oorspronkelijke B12-concentratie was, je bent gebonden de betreffende
bepalingen vóór het uitvoeren van de Schillingtest uit te
voeren).
Figuur 15.1
De normaalwaarden voor de Schillingtest liggen tussen de 8 en 50 procent van de hoeveelheid radioactief gemerkte B12 in de verzamelde urine. Het gebied waarin sprake is van slechte opname (malabsorptie) ligt beneden de 4 procent uitscheiding [Brant 1976]. Bij de verbeterde versie van de Schillingtest worden het vrije cyanocobalamine en het IF-B12-complex tegelijkertijd toegediend. Het vrije cyanocobalamine en de B12 uit het IF-B12-complex, zijn beiden met een andere isotoop van kobalt gemerkt. Bijvoorbeeld met 60CoB12 en 57CoB12. Hierdoor kunnen ze apart worden gemeten. De hoeveelheid straling waaraan iemand wordt blootgesteld wordt met deze verbetering met een factor 9 verminderd. Nadeel van de test is dat de waarden van vrij en aan IF gebonden B12 elkaar veel meer overlappen dan bij afzonderlijk van elkaar uitgevoerde testen. Waarschijnlijk wordt de intrinsieke factor tussen de beide isotopen uitgewisseld [Brant 1976].
De Schillingtest heeft (had) nog een nadeel. Het komt voor dat mensen niet meer in staat zijn B12 los te maken van de voedseleiwitten, waardoor B12 zich niet kan binden aan intrinsieke factor en het niet kan worden opgenomen. Doscherholmen [1973] spoot kippen in met radioactieve B12, bakte van hun eieren omeletten en voerde die op aan mensen met een B12-tekort en een normale Schillingtest-uitslag. De B12 in de eieren werd door sommigen niet opgenomen. Zo toonde hij aan dat door het gebruik van zuivere cyanocobalamine in de Schillingtest, het proces waarbij B12 in de maag van de voedingseiwitten wordt losgemaakt, niet wordt beproefd. Hierdoor blijft deze stoornis onopgemerkt. Deze stoornis blijkt in meer dan de helft van de gevallen het gevolg te zijn van een tekort aan maagzuur en/of pepsine (een enzym). Het kwam voor dat met de oude Schillingtest een foutieve diagnose werd gesteld en de symptomen vervolgens aan foliumzuurgebrek werden toegeschreven, waarna foliumzuur als medicijn werd toegediend. Het bloedbeeld werd daardoor weer normaal, maar na enige tijd traden er symptomen als gecombineerde strengziekte of polyneuropathie op. Wanneer de zuivere cyanocobalamine uit de oude Schillingtest door een rauw ei werd geroerd (waarbij de B12 zich aan het eiwit bindt), bleek de opname in veel gevallen gelijk al stukken minder te zijn [Mazure 1990]. Het onvermogen eiwitgebonden B12 op te kunnen nemen, kan in bijna de helft van de gevallen een verklaring zijn voor onbegrepen lage B12-waarden. Bovendien is dit fenomeen niet beperkt tot mensen die een maagoperatie hebben ondergaan (gastrectomie), mensen met maagzweren (achlorhydrie) of mensen die H2-receptor blokkerende medicijnen gebruiken; in sommige gevallen is de slechte opname van eiwitgebonden B12 een voorstadium van Addison's pernicieuze anemie [Carmel 1988b]. In 1976 introduceerde Doscherholmen daarom de eiwitgebonden Schillingtest [Doscherholmen 1976].
15.8 MMA-Methylmalonaat
Met de B12-test kan de B12-concentratie van het bloed worden vastgesteld.
Wanneer een lage concentratie wordt gevonden, is daarmee echter nog niet
aangetoond of er door het B12-gebrek al biochemische schade is ontstaan
in het lichaam. De B12-test geeft alleen informatie over de kans op B12-gebreksverschijnselen;
met de methylmalonaat-test (MMA-test) is het wel mogelijk om bestaande
schade daadwerkelijk aan te tonen [Allen 1990].
Dit kan van belang zijn wanneer B12-tekorten worden vermoed en deze nog
niet tot uiting komen in de bekende symptomen. Het voordeel van de MMA-test
is verder dat ook B12-tekorten kunnen worden aangetoond bij mensen die
geen abnormaal lage B12-concentratie in het bloedserum hebben. De MMA-test
is in een bepaald opzicht dus veel specifieker dan de B12-test.
Wanneer de MMA-concentratie na toediening van B12 naar beneden gaat,
is dat een goed bewijs dat er een B12-tekort bij de persoon aanwezig was.
Met de MMA-test kunnen verbeteringen die optreden na toediening van vitamine
B12 op de voet gevolgd worden. Met de B12-test kan iets dergelijks natuurlijk
niet, omdat de B12-concentratie in het bloed na toediening van B12 altijd
(sterk) verhoogd zal zijn. De MMA-test is in Nederland overigens nagenoeg
niet beschikbaar. (Wel is het mogelijk via de post wat urine op te sturen
naar NORMAN CLINICAL LABORATORY, INC. Kijk voor informatie op de volgende
link: volgende link. ) Methylmalonaat
is Nederlands voor 'methylmalonic acid' (MMA). Er kunnen metingen worden
verricht naar de methylmalonaat-concentratie in het bloedserum (SMMA) en
in de urine (urine-MMA of UMMA). Zowel SMMA en UMMA zijn gevoelige indicatoren
voor B12-gebrek, maar de SMMA-concentratie is als indicator waarschijnlijk
nog iets gevoeliger dan de UMMA-concentratie. Verhoogde aanwezigheid van
(U en S)MMA duidt op biochemische schade als gevolg van een tekort aan
adenosylcobalamine (ADO-CBL). Adenosylcobalamine is nodig voor de omzetting
van methylmalonyl-CoA naar succinyl-CoA. Wanneer ADO-CBL ontbreekt wordt
meer methylmalonaat afgestaan aan het bloed, in (nog) onbekende hoeveelheden.
Zo'n 70 procent van de MMA in het bloed wordt via onbekende wegen omgezet
in onbekende stoffen en zo'n 30 procent wordt uitgescheiden via de urine.
De MMA-concentratie wordt uitgedrukt in micromol per mmol creatinine of
in microgram per mg creatinine. De normaalwaarde voor urine is; 4,3 micromol
per mmol creatinine (3,7 microgram per mg [Matchar
1987]. (Of:; 4 microgram per mg (3,4 micromol per mmol) [Stabler
1986].) Voor omrekenen van microgram per mg naar micromol per mmol:
vermenigvuldigen met 0,86. Voor de MMA-concentratie in het bloed is de
normaalwaarde 19 tot 76 nanogram per ml [Stabler
1986]. Normaal wordt per 24 uur 1,5 tot 2 mg MMA uitgescheiden. Wanneer
de normaalwaarde wordt overschreden is dat al snel het honderd-tot duizendvoudige
van de normaalwaarde. Als gevolg van B12-tekort kan de MMA-uitscheiding
groter dan 330 mg per 24 uur zijn.
In een onderzoek van Frenkel [1973a] hadden
personen met neurologische aandoeningen een hogere SMMA-concentratie dan
personen met minder ernstige aandoeningen. In andere (kleinere) onderzoeken
werd er geen positieve correlatie met neurologische aandoeningen gevonden,
maar in die onderzoeken ging het om urine-MMA.
In een onderzoek van Stabler [1986] met
patiënten met B12-tekorten, correleerde de B12-concentratie in het
bloed niet positief met de MMA-waarden in het bloed. In enkele andere onderzoeken
met urine-MMA werd ook geen positieve correlatie gevonden [Cox
1962b]; [Vivacqua 1965]; [Chanarin
1973]; [Frenkel 1975]; [Norman
1982]. Dit relativeert overigens niet de waarde van de MMA-bepaling
maar die van de B12-bepaling.
Onderzoeken met MMA-bepalingen bij veganisten: Specker [1988b];
Doyle [1989]; Dagnelie [1990];
Specker [1990a]; Miller [1991];
Register [1992]. Zie ook Specker [1990b]
voor de invloed van moedermelk op de UMMA-concentratie.
15.9 Homocysteïne
Ook kunnen metingen worden verricht naar het vóórkomen
van een verhoogde concentratie homocysteïne in het bloed. Wanneer
dit het geval is, duidt dat op biochemische schade als gevolg van een tekort
aan methylcobalamine (ME-CBL). Methylcobalamine is nodig voor de omzetting
van homocysteïne naar methionine. Wanneer ME-CBL ontbreekt komt er
meer homocysteïne in het bloed. De normaalwaarde voor bloedserum is
7 tot 22 micromol per liter [Stabler 1988],
of < 16,2 micromol per liter [Register 199x].
In een onderzoek van Stabler [1988] werd een
positieve correlatie gevonden tussen een verhoogde homocysteïne-concentratie
in het bloed en het MCV, het methylmalonaatgehalte, en de ernst van neurologische
aandoeningen. En er was een negatieve correlatie met het aantal bloedplaatjes
en met de hematocriet. Ook de homocysteïne-test heeft als voordeel
boven de B12-test, dat bij personen zonder bloedafwijkingen, zonder aandoeningen
aan het zenuwstelsel, en zonder een abnormaal lage B12-concentratie, een
B12-gebrek kan worden vast gesteld. Met deze test kan ook het genezingsproces
na toediening van foliumzuur (bij foliumzuurgebrek) worden gevolgd [Chu
1988]. Ook de homocysteïne-bepaling is in Nederland nog vrij onbekend.
Patiënten met een foliumzuurgebrek hebben een minder sterk verhoogd
MMA dan patiënten met een B12-tekort, terwijl de verschillen tussen
de homocysteïne-concentraties bij mensen met B12-tekort en bij mensen
met foliumzuurtekort minder groot zijn. Om een onderscheid te kunnen maken
tussen B12- en foliumzuur gebrek, kunnen van beide vitamines de concentraties
in respectievelijk het bloedserum en de rode bloedcellen worden bepaald.
Maar aangezien de foliumzuurvoorraad klein is, ontstaat na bijvoorbeeld
een periode van slechte voeding al snel een situatie waarin de foliumzuur-concentratie
in het bloedserum laag is, terwijl er in de weefsels en de cellen nog voldoende
foliumzuur aanwezig is. Dat kan het maken van een onderscheid tussen B12-
en foliumzuurtekorten bemoeilijken. Het gecombineerd gebruiken van de homocysteïnetest
en de MMA-test kan in die gevallen een hulpmiddel zijn, waardoor het risico
op een verkeerde diagnose wordt verkleind, en daarmee ook het risico dat
bij B12-tekort foliumzuur wordt toegediend, hetgeen gevaarlijk kan zijn
[Vilter 1947]. Bij B12-gebrek zal na toediening
van B12 zowel de MMA- als de homocysteïne-concentratie dalen. Bij
foliumzuurgebrek zal na toediening van B12 het effect voornamelijk zijn
een daling van de homocysteïne-concentratie.
Het gecombineerd gebruiken van de beide tests heeft geen zin in het geval er neurologische aandoeningen zijn. Bekend is dat sommige neurologische aandoeningen alleen optreden als gevolg van B12-gebrek en dus niet als gevolg van foliumzuurgebrek. Het gecombineerd gebruiken van de beide tests MMA en homocysteïne is echter niet geschikt om vast te stellen door welke vitamine (waar een tekort aan is) de neurologische aandoeningen worden veroorzaakt. Zowel MMA als homocysteïne zijn namelijk sterk positief gecorreleerd met de aanwezigheid en de ernst van neurologische aandoeningen als gevolg van B12-gebrek [Stabler 1988]. Het is interessant dat in een onderzoek van Higginhbottom [1978] de methylmalonaat-concentratie in de urine na therapie met hydroxycobalamine sneller daalde dan de homocysteïne-concentratie. Bij pernicieuze anemie-patiënten is aangetoond dat de hoeveelheid ADO-CBL in het beenmerg sneller toeneemt dan de hoeveelheid ME-CBL. Zou het misschien zo zijn dat de omzetting van hydroxycobalamine naar desoxyadenosylcobalamine in geval van B12-gebrek de voorkeur heeft boven de omzetting naar methylcobalamine?
15.10 Desoxyuridine-onderdrukking-test
De desoxyuridine-onderdrukking-test kan worden toegepast met beenmerg
of met lymfocyten uit het perifere bloed. Kweekjes van normaal beenmerg
zetten toegevoegde deoxyuridylzuur (d-UMP) geheel om in thymidylzuur (TMP).
Dit wordt vervolgens in het DNA ingebouwd. Radioactief gemerkt TMP dat
later toegevoegd wordt is niet nodig voor de synthese van DNA, behalve
als er een B12-of foliumzuurgebrek is. Afhankelijk van de mate van het
gebrek wordt een hoeveelheid radioactief TMP ingebouwd. De test is zeer
specifiek voor het aantonen van megaloblastair beenmerg, nog voor er microscopisch
zichtbare veranderingen optreden. Met deze test kan ook onderscheid worden
gemaakt tussen een vitamine B12- en een foliumzuurtekort. Door de test
uit te voeren bij lymfocyten is het mogelijk om al behandelde tekorten
van 2 a 3 maanden geleden achteraf nog vast te stellen [Herbert
1978].
Zoals reeds eerder werd opgemerkt, komt het voor dat een verhoogd MCV
bij B12-gebrek uitblijft wanneer er tegelijkertijd sprake is van ijzer
gebrek. Hierdoor bestaat de kans dat het gebrek onopgemerkt blijft. Pas
bij toediening van ijzer komt het gebrek aan het licht. Met de desoxyuridine-onderdrukking-test
kan het B12-tekort ook aangetoond worden terwijl er ijzergebrek is. In
die gevallen geeft de uitslag van de test namelijk een normale uitslag
voor beenmerg, maar een abnormale uitslag voor lymfocyten uit het perifere
bloed. Verborgen foliumzuurgebrek en ook B12-gebrek kan met deze test sneller
worden opgespoord [Zuivelbureau 1981]. Voor
deze test is een beenmergpunctie noodzakelijk, hetgeen een pijnlijke ingreep
kan zijn.
15.11 De eiwitconcentratie van de ruggenmergvloeistof
Soms gaat B12-gebrek gepaard met een verhoogde eiwit-concentratie in
de ruggenmergvloeistof. In één onderzoek was in 5 procent
van de gevallen een verhoogde gammaglobulinen-concentratie waar te nemen
[Kunze 1977] (opmerking: 5 % is niet erg veel);
in een ander onderzoek in 19 procent van de gevallen. Tegelijkertijd was
een sterke afname van de hoeveelheid alfaglobulinen te zien [Girke
1971].
GA NAAR INHOUDSOPGAVE
GA NAAR LITERATUUR A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W Y Z
GA NAAR SAMENVATTING