GA NAAR INHOUDSOPGAVE
GA NAAR LITERATUUR A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W Y Z
GA NAAR SAMENVATTING


HOOFDSTUK 13
DE SYMPTOMEN VAN B12-GEBREK

13.1 Indeling van de symptomen van B12-gebrek

De symptomen die optreden bij B12-gebrek zijn grofweg in 5 categorieën op te delen:

Mogelijke samenhang met andere ziekten: zie 13.9
 
13.2 De directe gevolgen van de geremde celdeling
De geremde celdeling komt het eerst tot uiting in de weefsels waarvan de cellen zich snel delen. Dat zijn met name het beenmerg en de epitheelcellen (deklaagcellen). De afwijkingen die worden gevonden zijn met name die van het bloed (witte cellen, rode cellen, bloedplaatjes) en die van het epitheel/slijmvlies van de mond (tong, lippen, wangen), de bronchiën, het maagdarmkanaal [Brant 1976], de blaas, de baarmoederhals [Hoffbrand], de neusluchtwegen, de urinewegen [Mazure 1990] en de vagina [Baker 1967].

13.3 De aandoeningen aan het epitheel/de slijmvliezen

13.4 De afwijkingen aan het bloed
Door gebrek aan vitamine B12 (en foliumzuur) kan een vertraging in de celdeling ontstaan bij de aanmaak van nieuwe bloedcellen in het beenmerg. Dit heeft gevolgen voor zowel de witte als de rode bloedlichaampjes (en de bloedplaatjes).

13.4.1 De rode cellen
Bij de aanmaak van nieuwe rode bloedcellen blijft de vorming van het DNA in de celkern achter op de ontwikkeling van de rest van de cel-in-wording. De celdeling raakt verstoord, de celkern wordt (zoals normaal is bij rode bloedcellen) niet afgestoten en de cellen worden niet volwassen. Veel cellen gaan in het beenmerg al ten gronde. Ook wordt meer cytoplasma (celvloeistof) gevormd. Er ontstaan misvormde vergrote rode bloedcellen (het MCV is verhoogd, zie 15.4). Men spreekt van macrocytaire anemie (= bloedarmoede als gevolg van te grote rode bloedcellen). Bij deze vorm van bloedarmoede is het aantal cellen per liter bloed kleiner. Ook de capaciteit van het bloed om zuurstof te transporteren is hierdoor kleiner. Omdat het zuurstoftransport van vitaal belang is probeert het lichaam dit op verschillende manier te compenseren:

Bloedarmoede algemeen:
Bloedarmoede of anemie is een daling van de hemoglobine-concentratie waardoor het bloed de functie van zuurstoftransporteur minder goed kan vervullen. In de meeste gevallen (75 procent) is de oorzaak een gebrek aan ijzer. De ferritine-concentratie (zie hoofdstuk 9 en 15.4) is in dat geval laag. Door ijzergebrek kan niet genoeg hemoglobine worden aangemaakt. De rode bloedcellen zijn kleiner en bleker (minder rood) dan normaal. Deze vorm van bloedarmoede met een laag MCV wordt een microcytaire anemie genoemd. Bloedarmoede als gevolg van B12-gebrek is een hele andere vorm van bloed armoede: de zogenaamde macrocytaire anemie. De rode bloedcellen zijn in dit geval juist vergroot (en misvormd). Ook hierdoor raakt het zuurstoftransport verstoord. Bloedarmoede wordt niet altijd opgemerkt. Wanneer je je weinig inspant zal je er in het begin weinig van merken. Wanneer het zich langzaam ontwikkelt zal het lichaam zich gaan aanpassen bijvoorbeeld doordat het hart sneller gaat kloppen. Ook zal de hemoglobine door scheikundige veranderingen in het bloed een groter gedeelte van de gebonden zuurstof aan het weefsel afstaan dan normaal. De belangrijkste klacht is moeheid. Daarnaast kunnen vele andere klachten optreden, soms zeer vage klachten zoals sterretjes of zwarte vlekken voor de ogen, oorsuizingen, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen of kortademigheid bij inspanning. Bij mensen met vernauwingen van de kransslagaderen van het hart kan een op angina pectoris lijkende pijn ontstaan. Door de vernauwing van de bloedvaten is de toevoer van zuurstof naar de hartspier al verminderd en door de bloedarmoede wordt de toevoer naar het hart, dat al sneller moet kloppen, nog eens extra bedreigd. Kinderen met bloedarmoede voelen zich niet lekker, hebben geen zin om te spelen, zijn lusteloos en erg snel moe. Bloedarmoede als gevolg van ijzergebrek uit zich onder andere in een bleke huid, maar de kleur van de binnenkant van de oogleden is een betrouwbaardere indicatie. De enige zekere manier om zowel ijzer-als B12-bloedarmoede aan te tonen is het laten verrichten van bloedonderzoek (zie hoofdstuk 15.

13.4.2 De witte cellen
Ook de witte bloedlichaampjes worden door een gebrek aan B12 in hun ontwikkeling gestoord. Als gevolg hiervan komen allerlei voorlopers van deze cellen in de bloedbaan terecht. Het totaal aantal witte bloedlichaampjes kan sterk afnemen waardoor de vatbaarheid voor infecties toeneemt. Ook kwalitatief worden de witte bloedlichaampjes aangetast. De granulocyten (die de fagocytose verzorgen) zijn bij B12-gebrek minder goed in staat om lichaamsvreemde bacteriën op te eten. In de neutrofiele granulocyten was dit vermogen in één onderzoek met 35,5 procent verminderd [Kaplan 1976]. Gevolg is ook hier weer een verhoogde vatbaarheid voor bacteriologische infecties.
Van groot belang bij de diagnose van bloedafwijkingen als gevolg van B12 (en/of foliumzuur) zijn de kernen van de granulocyten, met name de neutrofielen. De kern van de neutrofielen bestaan als gevolg van B12-gebrek uit meer segmenten dan normaal (zes of meer). Deze segmentering kan in een erg vroeg stadium optreden en is vaak het eerste verschijnsel van de bloedafwijkingen bij B12-gebrek. Gesproken wordt van gehypersegmenteerde neutrofielen. Het kan voorkomen bij een normaal MCV [Clementz 1990].

13.4.3 Overige bloedafwijkingen

Een lage B12-concentratie veroorzaakt een ophoping van homocysteïne in het bloed Deze stof is een risicofactor in het krijgen van aderverkalking (artherosclerose) en hartaanvallen [Olszewski 1989].

13.4.4 De ontwikkeling van bloedafwijkingen schematisch
De bloedafwijkingen zijn er niet van het ene op het andere moment, maar komen via een langzame opeenvolging van stappen. In tabel 13.1 worden 7 stappen onderscheiden:

Tabel 13.1 (Werkt alleen goed met Netscape, voor gebruikers van Explorer is er iets anders: tabel.gif.)
(Opmerking december 1999: werkt tegenwoordig wel met Explorer)
Fases 1 2 3 4 5 6 7 
lever B12 
TC B12 
RBC + WBC B12 
Holo-TC pg/ml 50 >40 >30 >20 <20 <12 <12 
TC-verzadiging % >5 >5 >5 >5 <2 <1 <1 
CP pg/ml. >500 >300 >150 >150 <150 <100 <100 
dU onderdrukking norm  norm norm norm norm abnorm abnorm 
Hypersegmentatie nee nee nee nee nee ja ja 
Verzadiging B12 % >50 >40 >15 >15 >15 <15 <10 
CP verzadiging % >50 >40 >20 >20 >20 <20 <10 
RBC Folium >363 >363 >363 >363 >363 <317 <227 
Erytrocyten norm norm norm norm norm norm vergroot 
MCV norm norm norm norm norm norm verhoogd 
Hb norm norm norm norm norm norm laag 
TC norm norm norm norm norm verhoogd verhoogd 
Methylmalonaat nee nee nee nee nee ? ja 
Myeline-schade nee nee nee nee nee ?  vaak 
 
Toelichting bij tabel 13.1
Lever B12 = B12 voorraad in de lever; TC = transcobalamine; RBC + WBC B12= B12 in rode en witte bloedlichaampjes; Holo-TC pg/ml = hoeveelheid B12 gebonden aan transcobalamine in picogram per ml; TC verzadiging % = verzadigingsgraad transcobalamine-moleculen; CP pg/ml = hoeveelheid B12 gebonden aan cobalophiline in picogram per ml; dU onderdrukking = desoxyuridineonderdrukkingtest; Hypersegmentatie = hypersegmentatie van de neutrofielen; Verzadiging B12 % = verzadigingsgraad van totaal aan vitamine B12-bindingscapaciteit; CP verzadiging % = verzadigingsgraad cobalophiline-moleculen; RBC folium. = foliumzuur-concentratie van de rode bloedlichaampjes in nanomol per liter; Erytrocyten = vorm van de rode bloedlichaampjes; MCV = gemiddelde grootte van de rode bloedlichaampjes; Hb = hemoglobinegehalte; TC = hoeveelheid transcobalamine; Methylmalonaat = methylmalonaat in het lichaam verhoogd of niet; Myelineschade = schade aan myelinemantel van de zenuwbanen; norm = normaal; abnorm = abnormaal.
Opmerking: het is niet bekend welke betekenis er aan een verhoogde hoeveelheid transcobalamine moet worden gehecht.

13.5 Enkele indirecte gevolgen van de geremde celdeling

13.6 Depigmentatie en oedeem
13.6.1 Depigmentatie en hyperpigmentatie van de huid, de tong en de lippen
De depigmentatie treedt vooral aan de handen en voeten op. Het komt alleen voor bij gekleurde niet Kaukasische volkeren [Allison 1955]; [Grunnet 1970]; [Held 1990]. De oorzaak is onbekend. Er wordt een samenhang vermoed tussen de depigmentatie en de kans op de Addison's pernicieuze anemie. Ook hyperpigmentatie komt voor als gevolg van B12-gebrek [Gilliam 1973].

13.6.2 Oedeem
Oedeem (waterzucht) is een onderhuidse vloeistofophoping, die aantoonbaar is doordat na druk met een vinger een putje blijft staan, en die veroorzaakt wordt door een vergrote doorlaatbaarheid van de haarvaten. Deze vochtgezwellen zijn bij mensen met B12-gebrek gesignaleerd onder de voetzolen [Nutrition Reviews 1978]; aan de enkels [Carmel 1978]; [Connor 1963]; aan de benen [Kern 1932]; [Harrison 1956]; aan knieën en polsen [Doyle 1989]; aan handen en voeten [Sklar 1986] en in het gezicht [Zmora 1979].

13.7 Neurologische aandoeningen
13.7.1 Inleiding
Neurologische aandoeningen kunnen ontstaan als gevolg van B12-gebrek. Het maakt niet uit welke oorzaak er aan het B12-gebrek ten grondslag ligt. Het kan pernicieuze anemie, gastrectomie of veganisme zijn. De neurologische aandoeningen kunnen betrekking hebben op:

De vijf kunnen los van de mate waarin de aantasting is voortgeschreden, afzonderlijk van elkaar, en in iedere combinatie bestaan. Ook houden de aandoeningen geen noodzakelijk verband met de bloedafwijkingen, want ook zonder enige bloedafwijking kunnen ze voorkomen [Zittoun 1989]. Bij de aantasting van het zenuwstelsel gaat het voornamelijk om de afbraak van de mergscheden (myelineschede, myelinemantel of myeline-omhulsel) die rond de zenuwvezels liggen en gevuld zijn met myeline, een vetachtige substantie. De afbraak van de myelineschede kan met name de zenuwvezels in het ruggenmerg parten spelen. Lange zenuwvezels worden sneller aangetast dan de korte doordat hier een intensieve eiwitsynthese plaats vindt die afhankelijk is van RNA [Haanen 1979]. Verder worden van de perifere vezels vooral die met een dikke myelinemantel aangetast [Kunze 1977]. Aantasting van de myelineschede leidt tot verlaging of uitval van de prikkelgeleiding(s-snelheid). Al langere tijd is bekend dat verlaging van de prikkelgeleiding in de perifere zenuwbanen ook zonder aantasting van de myelineschede het geval kan zijn [Mayer 1965]. Misschien is daar een verklaring voor: recentelijk is aangetoond dat bij een verminderde prikkelgeleiding in de armen en benen (de perifere zenuwen) met name de aantasting van de zenuwceluitlopers (de axonen) een grote rol speelt [Fine 1990].

13.7.2 De aandoeningen
13.7.2.1 Aandoeningen aan het ruggenmerg/gecombineerde streng ziekte

Informatie vooraf:
Het zenuwstelsel is onder te verdelen in het sensibele en het motorische zenuwstelsel. Het motorische zenuw stelsel regelt de bewegingen, het sensibele zenuwstelsel geeft het gevoel door aan de hersenen. Er zijn twee soorten sensibiliteit: de gnostische sensibiliteit en de primaire sensibiliteit:

Aandoeningen aan het ruggenmerg als gevolg van B12-gebrek zijn al heel vroeg beschreven [Lichheim 1887]; [Clarke 1904]; [Russell 1900]. Door het ruggenmerg lopen verschillende zenuwbanen: de voor- en de achterstrengen. Het myeline-omhulsel van deze zenuwen is tamelijk dik, waardoor de prikkelgeleidingssnelheid in deze zenuwen erg hoog is. De gnostisch sensibele zenuwen lopen deels door de achterstrengen en deels door de voorstrengen. De vitale sensibile zenuwen en de motorische zenuwen lopen geheel door de achterstrengen. De motorische strengen in het ruggenmerg worden piramidebanen genoemd. Door B12-gebrek kunnen zowel de aan de voorzijde als de aan de achterzijde gelegen zenuwbanen van het ruggenmerg aangetast raken [Roos 1977b]. Een dergelijke aantasting wordt gecombineerde strengziekte genoemd en is een aandoening die specifiek is voor B12-gebrek. De naam 'gecombineerde strengziekte' is al in 1898 geïntroduceerd [Russell 1898]. De aandoening begint met het opzwellen van kleine haarden van de individuele gemyeliniseerde zenuwvezels. Later smelten deze samen tot grotere haarden, die veel vezels omvatten. De aantasting begint meestal in de achterstrengen en heeft directe gevolgen voor de gnostische sensibiliteit: de vibratiezin [Büscher 1990], de fijne tast en de positiezin. Door een verminderde positiezin wordt o.a. het lopen instabiel, in sterkere mate wanneer het donker is [Hoffbrand]. Daarna volgen de voorstrengen (waar de piramidebanen liggen), met name in het bovenste gedeelte van deze strengen, in het borstkastgebied (thoraxgebied). Deze aantasting heeft directe gevolgen voor de motoriek. De aantasting kan leiden tot krachtsvermindering en/of gehele of gedeeltelijke verlamming van lichaamsdelen.
Bij het ontstaan van gecombineerde strengziekte neemt de totale spierspanning (spiertonus) in eerste instantie toe. Er is in dat geval sprake van een zogenaamde spastische conditie. Dat wil zeggen dat er spastische bewegingen kunnen zijn en de peesreflexen vergroot zijn [Büscher 1990]. De spasticiteit kan ook optreden in combinatie met gedeeltelijke verlamming, vooral van de benen. Deze conditie heet spastische parese [Haanen 1979]. De voetzoolreflex die hierbij optreedt is die van het Babinski type (zie bijbehorende eventueel zelf uit te voeren proefjes voor de diagnose van voor- en achterstreng stoornissen 15.5.4). Wanneer de aandoeningen niet snel worden herkend en er wordt niet ingegrepen, kan men in sommige gevallen al binnen een paar weken niet meer lopen [Oxford Textbook of Medicine].
Soms worden de motorische stoornissen toegeschreven aan aandoeningen aan de perifere zenuwen (in armen en benen) en niet aan de aandoeningen aan de zenuwbanen in het ruggenmerg. In veel gevallen zijn deze twee moeilijk uit elkaar te houden. De discussie over dit onderwerp is nog onbeslist [Healton 1991]. Tot slot: gecombineerde strengziekte zou pas ontstaan bij een B12-concentratie van kleiner dan 50 picogram per ml (37 picomol per liter) [Verjaal 1967].

13.7.2.2 Perifere neuropathie en paresthesie
Aandoeningen aan de zenuwen in de ledenmaten zijn perifere neuropathieën. Ook perifere neuropathieën worden veroorzaakt door demyelinisatie, alhoewel er steeds meer aanwijzingen zijn dat het bij perifere neuropathieën om aantasting van de axonen gaat (de zenuwceluitlopers) [Fine 1990]; [Fine 1991]. Vaak is namelijk bij perifere neuropathie als gevolg van B12-tekort de prikkelgeleidingssnelheid van de zenuwbanen normaal; demyelinisatie treedt waarschijnlijk pas in een veel later stadium op [Krumholz 1980]; [Havelius 1982]; [McCombe 1984]. Wanneer een perifere zenuw voor een deel is aangetast ontstaat vaak paresthesie. Paresthesie is een prikkelend en tintelend, soms verdoofd en soms pijnlijk gevoel, vaak aan de uiteinden van benen en armen [Oxford Textbook of Medicine]. Het wordt ook wel ervaren als een gevoel van stekende naalden; of als het gevoel van afwisselend koud en heet water [Büscher 1990]; of als elektriciteit; of als een gevoel van jeuk en kriebelingen alsof er mieren rondlopen. Paresthesie als gevolg van B12-gebrek is altijd symmetrisch, deze paresthesie treedt dus nooit aan slechts één kant op [Oxford Textbook of Medicine]. Bij B12-gebrek komen paresthesieën vooral in de benen voor [Büscher 1990]; [Oxford Textbook of Medicine]. Perifere neuropathieën kunnen leiden tot een verminderde vibratiezin en verzwakte peesreflexen. In een vergevorderd stadium kunnen perifere neuropathieën ook tot spierzwakte leiden. Paresthesieën kunnen ook optreden als het gevolg van aandoeningen aan het ruggenmerg (veroorzaakt door B12-gebrek). Het is voor leken moeilijk om vast te stellen of de oorzaak van een paresthesie in het centrale- of het perifere zenuwstelsel is gelegen.

13.7.2.3 De oogzenuw
Aantasting van de achter de oogbol gelegen oogzenuw (optische atrofie) als gevolg van B12-gebrek is zeldzaam (in 2 procent bij Addison's pernicieuze anemie [Kunze 1977]; [Roos 1978], en komt bijna alleen voor bij mannen [Schneider 1987]. Een gevolg van optische atrofie is een verminderd gezichtsvermogen [Mac Donalds Holmes 1956]. Ook deze afwijking kan bestaan zonder bloedafwijkingen [Roos 1978] en kan optreden als het allereerste symptoom van B12-gebrek [Cohen 1936]; dat gebeurt echter zelden [Freeman 1961]. Een kwaal die erg lijkt op optische atrofie is tabakamblyopie. De afwijking aan de oogzenuw wordt bij tabakamblyopie veroorzaakt door cyanidevergiftiging afkomstig uit sigaretten als gevolg van overmatig roken. Naast cyanide komen door roken van tabak overigens ook andere toxische stoffen als nicotine en koolmonoxide het lichaam binnen, die misschien eveneens een negatieve uitwerking hebben op de oogzenuw [Oku 1991]. Ook al lijkt tabakamblyopie op de aandoening van de oogzenuw veroorzaakt door een B12-gebrek, het is een andere afwijking; het verloop van de twee aandoeningen is verschillend [Zittoun 1989]. Vroeger dacht men dat B12-gebrek tabakamblyopie zou versterken. Volgens sommigen is die gedachte tegenwoordig echter verlaten [Hoffbrand]. Een samenhang die er wel is, is dat als gevolg van roken de uitscheiding van vitamine B12 hoger is [Watson 1969], en roken op die manier indirect toch de (mede-)oorzaak kan zijn van een eventuele optische neuritus (veroorzaakt door een B12-gebrek). Een andere samenhang tussen vitamine B12 en tabakamblyopie, is dat hydroxycobalamine in hoge dosering gebruikt kan worden als tegengif bij cyanidevergiftiging. Echter niet vanwege de vitaminewerking van de stof maar vanwege de eigenschap cyanide te kunnen binden. De cyanide bindt zich aan hydroxycobalamine en er ontstaat cyanocobalamine dat door de nieren deels wordt uitgescheiden. Aandoeningen aan de oogzenuw kunnen nooit het gevolg zijn van een foliumzuurgebrek [Zittoun 1989].

13.7.2.4 De kleine hersenen (het cerebellum)
De kleine hersenen doen de bewegingen soepel en gecoördineerd verlopen. Afwijkingen komen tot uiting in het staan, de tred, het praten, het wijzen, de oogbewegingen en het schrijven. Het cerebellum kan aangetast zijn zonder dat er ook maar enig ander symptoom van B12-gebrek aantoonbaar is (zie voor meer informatie: diagnose15.5.4.4).

13.7.2.5 Aandoeningen aan het autonome zenuwstelsel
Aandoeningen aan het autonome zenuwstelsel kunnen leiden tot constipatie, soms tot diarree (niet continu) en incontinentie (= je plas en poep niet vast kunnen houden-je plas niet op kunnen houden wordt ook wel overloopblaas genoemd) [Büscher 1990]; [Kunze 1977]. Verder kunnen aandoeningen aan het autonome zenuwstelsel ook tot impotentie leiden [Büscher 1990] en [Haanen 1979]. Daarnaast is het autonome zenuwstelsel betrokken bij de werking van de darmen, waardoor deze verstoord kunnen raken.

13.7.3 De meest voorkomende volgorde waarin de neurologische aandoeningen zich ontwikkelen
Het eerste neurologische symptoom dat zich openbaart is vaak paresthesie. Meestal (in 60 procent van de gevallen) is dat een gevolg van aandoeningen aan de perifere zenuwen. In de overige gevallen is paresthesie een gevolg van aandoeningen aan het ruggenmerg. Paresthesie uit zich meestal (maar niet altijd) het eerst in verminderde gevoeligheid van de huid van tenen en voeten. Later kunnen ook de vinger en de handen hierin betrokken raken. Na paresthesie volgt de positiezin (ook vooral in de benen). Dit kan gepaard gaan met het gevoel alsof je op tapijt loopt. Wanneer de degeneratie voortduurt raken ook de piramidebanen betrokken. Dit leidt in eerste instantie tot verhoogde reflexen, spierzwakte (vooral van kuiten en dijspieren) en tot een Babinski voetzoolreflex, zie 15.5.4.5 [Shorvon 1980]. In een nog verder stadium kan algeheel verlies van gevoel in armen en benen ontstaan [Brant 1976], kunnen er geen willekeurige bewegingen met de spieren meer in gang worden gezet (ataxia), en kan er verlamming in het onderste deel van het lichaam ontstaan (paraplegie). Aandoeningen aan het ruggenmerg en perifere neuropathie kunnen los van elkaar, en onafhankelijk van enig ander symptoom optreden, in veel gevallen treedt echter óf perifere neuropathie óf een aandoening aan het ruggenmerg op (myelopathie); deze twee aandoeningen lijken elkaar dus te beconcurreren [Fine 1991]. Nadat de eerste symptomen van gecombineerde strengziekte merkbaar zijn, kan de verdere achteruitgang heel snel gaan. Meestal is de ontwikkeling echter langzaam, met periodes van enkele maanden tot jaren tussen de verschillende stadia.

13.7.4 Neurologische aandoeningen statistisch gezien
Voor informatie over aandoeningen bij veganisten zie hoofdstuk 16.
In een recent neurologisch onderzoek [Healton 1991] onder 369 mensen (389 behandelingsperioden) met B12-gebrek, waarvan ongeveer 3/4 als gevolg van Addison's pernicieuze anemie, over een periode van 17 jaar, vertoonden 189 mensen (199 behandelingsperioden) neurologische aandoeningen. (Dat het aantal behandelingsperioden groter is dan het aantal personen, wordt veroorzaakt door het feit dat enkele personen meerdere malen zijn behandeld.) Bij 46 van hen waren de aandoeningen onduidelijk of reageerden de aandoeningen niet op een B12-therapie en konden ze aan andere oorzaken worden toegeschreven: de ziekte van Alzheimer, ouderdom, alcoholisme, erfelijke neurologische aandoeningen, enzovoorts. In de overige 143 gevallen (38,8 procent) (153 behandelingsperioden) waren de verschijnselen wel aan een B12-gebrek toe te schrijven. Bij slechts drie van hen was de oorzaak van het B12-tekort (waarschijnlijk) het dieet. De meest voorkomende neurologische afwijking bij deze 143 mensen was paresthesie (meer dan 70 procent). Bij de meeste mensen kwam de paresthesie tegelijk in handen en voeten voor. Bij 22 van de 143 mensen kwam de paresthesie uitsluitend in de (beide) handen voor. Bij drie van hen eerst in de handen en later ook in benen en voeten. Bij één (mannelijk) persoon in de geslachtsdelen. Tweeëndertig personen hadden naast paresthesie ook motorische stoornissen. In 37 behandelingsperioden waren de eerste klachten geen neurologische klachten. In 107 behandelingsperioden werd een verminderde vibratiezin geconstateerd, meestal in de voeten, of in de benen tot aan de knieën. In 72 behandelingsperioden was sprake van een verminderde positiezin. De gemiddelde duur van de symptomen tot aan de diagnose was 4 maanden. Een onverwachte bevinding in dit onderzoek was dat de neurologische symptomen ernstiger waren naarmate de hematocriet (zie 15.3.2.1.4) hoger was (ook bij Cox [1962a]). (Dit was niet toe te schrijven aan het feit dat de neurologische symptomen bij mensen die geen bloedafwijkingen hebben over het algemeen pas na langere tijd worden opgemerkt.) Het waarom van het laatste is niet duidelijk. Andere variabelen zoals geslacht, ziekenhuis, leeftijd, diagnosejaar, MCV, de vitamine B12- en foliumzuur-concentratie van het bloed, correleerden niet. Er was wel een geringe samenhang tussen de ernst van de symptomen en de etnische achtergrond. Als hoogste scoorden de witten (blanken), daarna de zwarten en het minst ernstig waren de symptomen bij de Spaanstaligen. De ernst van de neurologische aandoeningen was in dit onderzoek lager dan in andere onderzoekingen op dit terrein [Ahrens 1932]; [Baker 1932]; [Cox 1962a]; [Farquharson 1930]; [Goldhamer 1934]; [Pant 1968]; [Rundless 1946]. Ook de gemiddelde duur van de perioden waarin de symptomen optraden was korter dan in andere onderzoeken [Cox 1962a]; [Goldhamer 1934]; [Pant 1968]; [Hyland 1936].

Door Cox [1962a] werd bij 478 mensen met pernicieuze anemie in 23 procent van de gevallen paresthesie geconstateerd, en in 25 procent van de gevallen aandoeningen aan de piramidebanen, bij 11,5 procent van de gevallen aandoeningen aan de achterstrengen (gnostische sensibiliteit) en neuropsychiatrische aandoeningen werden gevonden bij 37,7 procent van de mensen.

Er was verder een samenhang tussen de duur van de symptomen en de mate waarin herstel plaats vond na B12-therapie. Hoe langer de periode vóór de therapie, des te meer neurologische kwalen er na therapie bleven bestaan. Bij het afwezig zijn van bloedarmoede voordat een B12-therapie werd ondergaan, was de kans op volledig herstel van de neurologische symptomen groter dan wanneer er wel bloedarmoede aanwezig was. Bij kinderen komen neurologische aandoeningen als gevolg van B12-gebrek veel minder voor, alhoewel er misschien vaak te weinig naar wordt gekeken, en er neurologische aandoeningen over het hoofd worden gezien of niet worden toegeschreven aan B12-gebrek [Kunze 1977].

13.7.5 Samenhang neurologische aandoeningen en bloedafwijkingen
Neurologische aandoeningen (ook ernstige) kunnen heel goed bestaan zonder enige bloedafwijkingen [Lindenbaum 1988]; [Oosterhuis 1980]; [Hall 1991]. Ook aandoeningen aan het beenmerg kunnen bij neurologische aandoeningen afwezig zijn [Abramsky 1972]. Het misverstand dat bloedarmoede altijd aan de neurologische aandoeningen vooraf gaat is hardnekkig en wijdverbreid [Hall 1991]. Misleidend in dit opzicht is bijvoorbeeld de Franse term: 'syndromes neuro-anemiques' [Mathieu 1925].

Ungley 1929 beweert zelfs dat bij de meeste mensen met een B12-tekort de neurologische aandoeningen aan de bloedafwijkingen vooraf gaan.

Volgens Healton [1991] is er geen samenhang tussen de B12-concentratie in het bloedserum en het al dan niet eerder optreden van bloedafwijkingen of neurologische aandoeningen.

Waardoor sommige mensen eerder bloedafwijkingen krijgen en anderen eerder neurologische aandoeningen zou te maken kunnen hebben met verschillen in foliumzuur-inname [Abramsky 1972] of met de analogen-concentratie in het bloed [Carmel 1988c].

Bij slechts 28 procent van de mensen met neurologische aandoeningen als gevolg van B12-gebrek is geen sprake van geen macrocytaire anemie of bloedarmoede [Clementz 1990].

Een gevolg van het alom aanwezige misverstand dat er geen neurologische aandoeningen zijn bij een normaal bloedbeeld, is dat neurologische aandoeningen bij diagnose vaak worden gemist. Bij bloedonderzoek zou het bloeduitstrijkje vaker moeten worden onderzocht op subtiele afwijkingen van de kernen van de neutrofielen. Door het nalaten hiervan werden neurologische aandoeningen volgens een onderzoek van Schulman [1967b] bij 33 procent van de patiënten met Addison's pernicieuze anemie over het hoofd gezien.

13.7.6 Tijdstip van ontstaan van neurologische aandoeningen
Per individu kunnen weinig voorspellingen gedaan worden over de ernst, de aard, het tijdstip en de combinatie van de symptomen die kunnen optreden als gevolg van B12-gebrek. Het kan van persoon tot persoon erg uiteen lopen. Als algemene richtlijn wordt aangehouden dat de zenuwaandoeningen beginnen wanneer nog slechts 10 procent van de lichaamsvoorraad vitamine B12 over is (bij de aan name dat de voorraad zo'n 2 mg is). Kunze [1977] meent dat bij veganisten het B12-gebrek niet snel tot bloedafwijkingen leidt en Badenoch [1954] meent dat een B12-gebrek waarvan de oorzaak in het dieet ligt, eerder neurologische dan bloedafwijkingen zal veroorzaken. De uitspraak van Badenoch is echter gebaseerd op slechts enkele gevallen. Een mogelijke verklaring van bovenstaande beweringen zou overigens kunnen zijn dat veganisten (en vegetariërs) vaak jarenlang met lage B12-concentraties rondlopen [Wokes 1956].

Na gastrectomie ontstaan de neurologische aandoeningen tussen de 4 en 9 jaar [Olivarius 1968]. Het exacte tijdstip is echter niet te voorspellen [Roos 1974a, 1974b, 1977a, 1977b, 1978]. In een groep van 223 mensen die gastrectomie hadden ondergaan bevonden zich 46 mensen met een lage B12-concentratie (< 200 picogram per ml (< 147 picomol per liter)). Tweeënveertig van deze mensen werden (gemiddeld 9,8 jaar na de operatie) nader onderzocht. Drieëndertig van hen (79 procent van de 42 mensen) vertoonden aandoeningen, en leden aan minstens een of meer van de volgende aandoeningen: aandoeningen aan het ruggenmerg (25 van hen), aandoeningen in de zenuwvezels van armen en benen (perifere neuropathie) (25 van hen), en afname van het intellectuele vermogen (19 van hen). Slechts 14 procent van de 42 personen vertoonde bloedafwijkingen [Roos 1974a].
De gnostische symptomen komen bij gastrectomie over het algemeen meer voor dan de motorische [Roos 1974a, 1978].

In weer een andere groep, van 128 personen (gemiddeld 12 jaar na gastrectomie), vertoonde geen van hen neurologische symptomen [Roos 1974b]. Dat er bij onderzoeken met grote groepen patiënten die een maagoperatie hebben ondergaan vaak weinig neurologische aandoeningen en relatief meer bloedafwijkingen zijn gevonden, zou verklaard kunnen worden uit het feit dat veel van dergelijke onderzoeken zijn gedaan door laboratoria waar het bloedonderzoek centraal stond. Alleen ernstige neurologische aandoeningen worden in dat geval opgemerkt [Roos 1974b].

13.7.7 Terugdraaibaarheid (reversibiliteit)
Na toediening van vitamine B12 treedt in de meeste gevallen verbetering op. Via EMG-onderzoek (electromyogram) is te meten dat de geleidingssnelheid van de zenuwen weer toeneemt [Mazure 1990].
Fine [1989] deed onderzoek naar herstel van de aandoeningen veroorzaakt door B12 tekorten met EMG-metingen. Conclusie: gecombineerde strengziekte verdwijnt langzamer dan perifere neuropathie en bij beide kan er jaren overheen gaan. En volgens Healton [1991] neemt paresthesie in veel gevallen na toediening van vitamine B12 in twee dagen af. Maximale verbetering wordt bereikt tussen 1 en 3 maanden. In sommige gevallen is er de eerste 4 tot 6 weken geen respons.
Aandoeningen aan de zenuwen in het ruggenmerg die een paar weken oud zijn kunnen worden stopgezet met een B12-kuur. De sensibiliteit verbetert daarna meestal sterk, maar met de piramidebaan ligt het moeilijker. De motoriek en de peesreflexen komen niet in alle gevallen terug [Abramsky 1972]; [Roos 1978]; [Melson 1977]. Ernstige polyneuropathie (meervoudige zenuwaandoening) is in 50 procent van de gevallen niet terugdraaibaar [Roos 1978]. Vroegtijdige herkenning van de zenuwaandoeningen is van groot belang in verband met de onomkeerbaarheid. Wanneer iemand 3 maanden niet heeft kunnen lopen als gevolg van B12-gebrek komt het in ruim de helft van de gevallen weer goed. Wanneer dat al twee jaar of langer het geval is, komt het slechts bij minder dan een kwart van de gevallen weer goed [Ungley 1949].

13.7.8 Neurologische aandoeningen en foliumzuur
Neurologische aandoeningen kunnen ook het gevolg zijn van een gebrek aan foliumzuur. Een afwijking die vergelijkbaar is met gecombineerde strengziekte is beschreven bij 30 personen als gevolg van foliumzuurgebrek [Pinctus 1979]; [Contamin 1983]; [Enk 1980]. Bij Schorvon [1980] was gecombineerde strengziekte bij 18 procent van de gevallen aan foliumzuur toe te schrijven. Toch is deze afwijking zeer zeldzaam [Shorvon 1980]. In sommige gevallen is ook polyneuropathie (meervoudige zenuwaandoening) geconstateerd [Botez 1979]; [Fehling 1974]. Polyneuropathie komt bij B12-gebrek drie keer zo vaak voor dan bij foliumzuurgebrek [Shorvon 1980]. Toediening van foliumzuur had een positieve uitwerking op de aandoeningen [Pinctus 1979]. De verbeteringen voltrokken zich sneller dan bij aandoeningen die een gevolg zijn van B12-tekort (en met vitamine B12 werden behandeld). Dit geldt ook voor de aandoeningen aan de piramidebaan [Botez 1976]; [Mauffroy 1975]; [Contamin 1983]. Ook de door foliumzuur veroorzaakte neurologische aandoeningen kunnen bestaan zonder bloedafwijkingen. Uit een groep mensen met B12-gebrek en neurologische aandoeningen hadden zij met de meest ernstige neurologische aandoeningen de hoogste foliumzuur-concentratie in het bloed [Shorvon 1980]; [Bender 1984].

13.8 Psychiatrische aandoeningen
13.8.1 Inleiding
Door B12-gebrek verandert de stofwisseling van de hersenen. Het zuurstof- en glucosegebruik wordt lager; het zuurstofgebruik neemt langzaam weer toe bij B12-therapie, maar wordt niet altijd genormaliseerd [Hällström 1969]. De psychiatrische aandoeningen zijn het gevolg van een afbraakproces van het hersenweefsel [Baker 1967]. Met een elektro- encefalogram (EEG) zijn deze veranderingen registreerbaar [Kunze 1977] (een EEG is de curve die ontstaat bij de registratie van de hersenactiviteit). In 75 tot 90 procent van de gevallen reageren mensen met psychiatrische symptomen positief op een B12-kuur (zie hoofdstuk 19). Deze verbeteringen zijn ook zichtbaar te maken in een EEG.
De psychiatrische aandoeningen hebben lange tijd niet dezelfde aandacht gekregen als de aandoeningen aan het ruggenmerg, terwijl ze ernstig kunnen zijn en veel meer voorkomen dan eerst gedacht werd. Al sinds 1905 is bekend dat psychiatrische ziekten als gevolg van gebrek aan B12 kunnen optreden nog vóórdat er bloedafwijkingen optreden. Op deze vaststelling werd in die tijd slechts met hoon gereageerd [McAlpine 1929]. De psychiatrische aandoeningen zijn een direct gevolg van B12-gebrek en niet secundair een gevolg van de bloedarmoede [Kunze 1977].

13.8.2 Opsomming psychiatrische aandoeningen
Verminderd concentratievermogen [Petrie 1985]; [Shulman 1972], geheugenverlies [Büscher 1990]; [Berlin 1985], depressie [Petrie 1985]; [Schulman 1972]; [Büscher 1990], vermindering van het vermogen tot abstract denken [Petrie 1985]; [Schulman 1972], organische psychose [Evans 1983], prikkelbaarheid, bewustzijnsverlaging [Brant 1976], dementie [Baker 1967]; [Domisse 1991], lichte dementie [Oxford Textbook of Medicine], verminderd intellectueel vermogen en mentale traagheid [Baker 1967]; [Mac Donalds Holmes 1956]; [Martin 1992], slaperigheid [Schneider 1987]; [Lindenbaum 1988]; [Petrie 1985]; [Schulman 1972], soms ook verwardheid [Petrie 1985]; [Schulman 1972], spraakstoornissen [Mac Donalds Holmes 1956], lichte tot ernstige depressie [Zittoun 1989], paranoïde gedrag [Zittoun 1989], psychose [Baker 1967]; [Domisse 1991], geïrriteerdheid [Schneider 1987], gewelddadig gedrag [Evans 1983]; [Mac Donalds Holmes 1956]; [Domisse 1991], persoonlijkheidsveranderingen [Lindenbaum 1988], lusteloosheid/onverschilligheid [Clementz 1990]; [Domisse 1991] en 'megaloblastaire gekte' [Schneider 1987]. Ook komen hallucinaties voor (beelden en geluiden) [Kunze 1977]; [Mac Donalds Holmes 1956]. Delirium en hallucinaties komen ook voor maar zijn zelden aan B12-gebrek toe te schrijven. Ze kunnen in sommige gevallen worden toegeschreven aan een foliumzuurgebrek [Goggans 1984]; [Schulman 1972].

13.8.3 De meest voorkomende volgorde waarin de psychiatrische aandoeningen zich ontwikkelen
Volgens sommigen is geen enkel psychiatrisch beeld specifiek bij B12-gebrek [Herman 1937]. Toch worden er uitspraken gedaan over het verloop van de symptomen. Het psychiatrische beeld begint vaak met gebrek aan motivatie, traagheid, verwardheid, gevoelsarmoede, toegenomen prikkelbaarheid en een vaak terugkerende depressie [Wieck 1972]. Later ontwikkelt dit zich tot veel vaker terugkerende depressiviteit, wisselende symptomen van psychose, verminderd bewustzijn en hallucinaties. Nog weer later totale krankzinnigheid en waanvoorstellingen [Herman 1937].

13.8.4 Gehanteerde criteria en het voorkomen van psychiatrische aandoeningen statistisch
Algemeen: Omdat psychiatrische aandoeningen meerdere oorzaken kunnen hebben, zijn door verschillende auteurs criteria opgesteld, waaraan zou moeten worden voldaan om psychiatrische aandoeningen causaal aan een B12-gebrek toe te kunnen schrijven. Deze zijn:

 
Woltman [1924] vond bij 4 procent van 1.498 lijders aan Addison's pernicieuze anemie een duidelijke psychose en bij 35 procent van de gevallen duidelijke psychische aandoeningen. Rekening houdend met de criteria van Eilenburg kon een link gelegd worden tussen Addison's pernicieuze anemie en psychiatrische aandoeningen in 20 procent van de gevallen [Eilenburg 1960].

Door Zucker [1981] werd een literatuuronderzoek gedaan naar B12-gebrek als oorzaak van psychose. Eerst werd een reeks criteria opgesteld waaraan moest worden voldaan (zie criteria Zucker 1981, de nummers 3, 4, 5, 9 en 11). Er werden vijftien mensen gevonden die aan deze criteria voldeden. De symptomen die deze mensen vertoonden waren o.a.: paranoia (53 procent van hen), gewelddadigheid (47 procent), depressiviteit (40 procent), geïrriteerdheid (veertig procent), desoriëntatie (33 procent), hallucinaties (46 procent), zelfmoordpogingen (20 procent) en overactiviteit (13 procent).

In een grootscheeps eerder genoemd onderzoek naar neurologische aandoeningen [Healton 1991] onder 369 mensen met een lage B12-concentratie, waarvan 3/4 als gevolg van Addison's pernicieuze anemie, over een periode van 17 jaar, is ook gekeken naar de psychiatrische aandoeningen. Mentale aandoeningen kwamen in dit onderzoek minder voor dan in de eerder gedane onderzoeken van Langdon [1905], Woltman [1919], Woltman [1924], Mac Donald Holmes [1956], Strachan [1965] en Zucker [1981]. In die onderzoeken was het niet altijd duidelijk of de psychiatrische aandoeningen wel verbeterden als gevolg van een B12-therapie. Misschien was de enige link met een B12-tekort de gelijktijdig aanwezigheid. Misschien werden ook niet altijd even nauwkeurig mensen met de ziekte van Alzheimer buitengesloten, of mensen die aandoeningen hadden waarvan alcoholgebruik de oorzaak was. Psychiatrische aandoeningen kwamen in dit onderzoek niet als op zichzelf staande aandoeningen voor, dus los van andere B12-aandoeningen. Wanneer ze optraden was het echter vaak wel de meest overheersende afwijking. Van de 153 behandelingsperioden (143 personen) waarvan de oorzaak van de aandoeningen was toe te schrijven aan een B12-gebrek, qua men de volgende psychiatrische aandoeningen voor: persoonlijkheidsverandering 1 persoon; geheugenvermindering 5 personen; en paranoïde psychose 2 personen. In totaal dus 8 personen met een psychiatrische aandoening, dat is 5,6 procent van het totale aantal personen.

Van een groep van 128 personen, gemiddeld 14 jaar na een maagoperatie (gastrectomie), was de gemiddelde B12-concentratie in het bloed 228 picogram per ml (168 picomol per liter). Bij 67 personen was de concentratie kleiner dan of gelijk aan 200 picogram per ml (147 picomol per liter). Vóór de operatie hadden vijf van hen problemen in het sociale vlak en hadden veertien van de 128 mensen de neiging tot neerslachtigheid. Na de operatie waren 55 mensen van mening dat ze vergeetachtiger waren geworden. Drieëntwintig van hen vonden het moeilijker om zich te concentreren bij het lezen. Zevenentwintig van hen konden geen energie meer opbrengen om plannen uit te voeren en zesentwintig van hen moesten toegeven dat ze geen enkel plan meer uitvoerden, dit als gevolg van vermoeidheid en het gevoel nergens meer tegen opgewassen te zijn. Dertig van hen hadden een duidelijk minder opgewekte stemming, vierenveertig van hen hadden een duidelijk labielere stemming gekregen en vier hadden een poging tot zelfmoord gedaan (met 165, 200, 160 en 300 picogram per ml (121, 147, 118, 221 picomol per liter)). Vierennegentig mensen waren emotioneel labiel en hadden de neiging zeer snel te huilen. Zes van hen waren opgenomen in een psychiatrische inrichting. Achttien van hen hadden last van plotselinge, onverklaarbare aanvallen van angst, die volgens hun zeggen na de operatie waren begonnen. Zeventig procent van de groep (90 personen) gaf aan dat ze gevoelsarmer waren geworden en een oppervlakkigere leefwijze leken te hebben gekozen [Roos 1974b]. In de groep met een B12-concentratie lager dan 150 picogram per ml (110 picomol per liter), ervaarden 10 van de 29 personen een intellectuele achteruitgang. De algemene conclusie van dit specifieke onderzoek is dat de belangrijkste psychiatrische kwaal bij B12-gebrek is: depressieve dementie hoofdzakelijk gepaard gaand met geheugenverlies [Roos 1974b en 1977a].

In een verslag van Evans [1983] worden twee gevallen van ernstige organische psychose beschreven die verdwijnen na toediening van vitamine B12.

Bij 48 mensen met ernstige depressie en bij 5 mensen met psychotische depressie werden de B12-concentraties gemeten. Bij de psychotische patiënten was de B12-concentratie 182 picomol per liter (247 picogram per ml), en bij de ernstig depressieve mensen was de B12-concentratie 317 picomol per liter (430 picogram per ml). Gesuggereerd wordt dat een laag B12-niveau bijdraagt aan de ontwikkeling van psychotische symptomen gedurende een periode van depressie (bron is zoek). (Een verschil tussen psychose en ernstige depressie is dat het de patiënt bij een psychose aan ziekte-inzicht ontbreekt, bij een (ernstige) depressie is dat inzicht er wel.)

Bij 17 personen met Alzheimer-achtige dementie en bij 11 personen met ouderdoms-dementie werden de B12-concentraties gemeten. Bij Alzheimer-achtige dementie waren de concentraties lager dan bij ouderdomsdementie: 110 tot 233 picogram per ml (81 tot 171 picomol per liter) bij Alzheimer-achtige dementie, terwijl bij ouderdomsdementie de laagste concentratie 272 picogram per ml (200 picomol per liter) was. Negenentwintig procent van de mensen met Alzheimer-achtige dementie zaten onder de B12-normaalwaarde voor bloedserum. Dit sluit aan bij een onderzoek van Cole [1984] waar 30 procent werd gevonden (voor normaalwaarden zie 15.2.2).

Over de verhouding ruggenmergaandoeningen en psychiatrische aandoeningen bij Addison's pernicieuze anemie-patiënten: volgens Kunze [1977] komen psychiatrische aandoeningen voor in 37 tot 72 procent van de gevallen met gecombineerde strengziekte of polyneuropathie (meervoudige zenuwaandoening). Volgens Wieck [1969] komen de psychiatrische symptomen bij pernicieuze anemie-patiënten die geen aandoeningen aan het ruggenmerg hebben slechts voor in tien procent van de gevallen. Volgens Solberg [1969] is dit vijf procent. Volgens Büscher [1990] komen psychiatrische aandoeningen voor in 60 procent van de gevallen van Addison's pernicieuze anemie.

13.8.5 Relatie psychiatrische aandoeningen met bloedafwijkingen
Psychiatrische aandoeningen kunnen net als neurologische aandoeningen voorkomen zonder bloedafwijkingen of aandoeningen aan het beenmerg [Schulman 1967a]; [Strachan 1965]; [Goggans 1984], en zelfs zonder gehypersegmenteerde neutrofielen [Evans 1983] (zie voor gehypersegmenteerde neutrofielen 13.4.2). Bij lichte bloedafwijkingen komen psychiatrische stoornissen echter minder voor dan bij zware bloedafwijkingen [Medizinische Klinik 1967]; [Wieck 1969]; [Fraser 1960]. Ze kunnen al maanden of jaren voordat er bloedafwijkingen optreden ontstaan [Abramsky 1972].

Goggans [1984] beschrijft één pernicieuze anemie-patiënt die als gevolg van B12-gebrek manisch gedrag vertoonde zonder dat hierbij bloedafwijkingen of aandoeningen van neurologische aard aanwezig waren. De B12-concentratie was 116 picogram per ml. Wat later was deze gedaald tot 96 picogram per ml (71 picomol per liter). Na het toedienen van B12 per injectie werd de toestand weer geheel normaal.

Stachan [1965] beschrijft in detail drie personen met psychiatrische symptomen zonder dat daarbij bloedafwijkingen of aandoeningen aan het ruggenmerg aantoonbaar zijn. De psychiatrische symptomen verdwenen na B12-therapie.

13.8.6 B12 en psychiatrische patiënten
Toen bekend werd dat B12 verantwoordelijk kan zijn voor psychiatrische aandoeningen en er B12-tests ter beschikking kwamen, is op vrij uitgebreide schaal onderzoek gedaan naar de B12-concentratie in het bloed van psychiatrische patiënten [Hector 1988]. Vermoed werd dat er zich in inrichtingen vele mensen moesten bevinden die misschien met een eenvoudige B12-therapie te genezen waren. Verschillende onderzoeken werden er gedaan met in totaal zo'n 5000 patiënten, waarvan er 5 geheel genazen door B12, er 12 duidelijk verbeterden en 6 een klein beetje verbeterden. De resultaten vielen dus tegen. Nadat de resultaten bekend waren is door sommigen voorgesteld de B12-test standaard uit de voeren bij iedere nieuwe patiënt, maar velen vinden dat het nut daarvan niet overtuigend is aangetoond. Het is inmiddels wel standaardpraktijk om de B12-concentratie van het bloedserum te bepalen bij mensen met dementie [Phillips 1988]; [Petrie 1985].
Er zou bij psychiatrische patiënten misschien naar veel meer dan alleen vitamine B12 gekeken moeten worden. Alle B12-vitamines spelen een belangrijke rol in de stofwisseling van de prikkelgeleiders. Bij gebrek aan B12-vitamines kunnen stoornissen ontstaan op het gebied van de gevoelens en het intellectueel vermogen [Iris 1991]. B2-B6 en B11 en B12 spelen een rol in de aanmaak van methyltetrahydrofolate (5-MTHF) en S-adenosylmethionine (SAMe), die beide beschouwd worden als stoffen die een anti-depressie-werking hebben bij psychiatrische patiënten. In verschillende studies is gebleken dat het toedienen van bovenstaande stoffen een sleutelrol kan spelen in het bestrijden van zware psychiatrische depressies. Affectieve stoornissen kunnen worden veroorzaakt door een gebrek aan vitamine B6 en B12, terwijl een psychotische depressie relatief eerder veroorzaakt zal worden door een verlaagde B12-concentratie alleen [Iris 1991].

Zucker [1981] beschrijft een vrouw met Paranoïde psychose als gevolg van B12-gebrek met een B12-concentratie van 247 picogram per 12 ml (182 picomol per liter) en bloedafwijkingen; de persoon klaarde na een B12-kuur geheel op. Verder geeft hij een literatuuroverzicht. Zijn conclusie is: hoewel een lage B12-concentratie bij psychiatrische patiënten niet zeldzaam is, is deze lage waarde zelden de oorzaak van de psychiatrische aandoeningen.

Hector [1988] heeft literatuuronderzoek gedaan naar het werkelijk voorkomen van dementie als gevolg van B12-gebrek. Dit wordt door hem namelijk betwijfeld. Het zou in de meeste gevallen om delirium gaan, iets dat in velerlei opzichten iets anders is dan dementie. Dementie is verlies van het intellectuele vermogen om sociaal te kunnen functioneren terwijl het bewustzijn intact blijft. Bij delirium is dat laatste niet het geval. De verschillende symptomen kunnen bij delirium bovendien afwisselend optreden. In veel van de beschreven gevallen van dementie trad na B12-therapie geen verbetering op. Het zou echter kunnen, stelt hij, dat de aandoeningen in veel gevallen in een te ver gevorderd stadium verkeerden om nog te kunnen verbeteren. Verder vraagt hij zich af of aandoeningen als dementie, die zijn veroorzaakt door foliumzuurtekorten, in veel gevallen niet abusievelijk zijn toegeschreven aan B12-tekorten. De algehele conclusie die hij trekt is: B12-tekorten veroorzaken delirium, angst, geheugenverlies, depressiviteit, psychose en paranoia, maar geen dementie.

13.8.7 Psychiatrische aandoeningen en foliumzuur
Psychiatrische aandoeningen kunnen ook een gevolg zijn van foliumzuurgebrek. De organische aandoeningen worden statistisch even vaak door B12- als door foliumzuurgebrek veroorzaakt [Shorvon 1980]. De affectieve aandoeningen worden vaker door foliumzuurgebrek veroorzaakt [Shorvon 1980]. Volgens Carney [1990] is het vooral van belang naar de foliumzuur-concentratie van de rode bloedlichaampjes te kijken. Deze concentratie zou meer in relatie staan met psychiatrische aandoeningen dan de foliumzuur-concentratie van het bloedserum.
De grotere rol die vitamine B12 in de perifere zenuwen speelt en die foliumzuur in de hersenen speelt, zou er mee te maken kunnen hebben dat ze een verschillende functie hebben in het zenuwweefsel. Hierover is echter weinig bekend. Er zijn aanwijzingen dat foliumzuur een rol speelt in het functioneren van de synapsen, terwijl er geen aanwijzingen zijn dat B12 dat ook doet. (Synapsen zijn de aanrakingsplaatsen van twee naburige zenuwcellen in de hersenen, waar impulsoverdracht plaats vindt.)

13.8.8 Het EEG bij psychiatrische aandoeningen als gevolg van B12-gebrek
De aandoeningen die via een EEG zichtbaar gemaakt kunnen worden zijn weinig specifiek van vorm. Ze bestaan voornamelijk uit een verlaagde frequentie en onregelmatigheden. Bij mensen met ruggenmergaandoeningen als gevolg van B12-gebrek zijn in een onderzoek in 38 procent van de gevallen dergelijke EEG-afwijkingen gevonden [Kunze 1977]. Een ander onderzoek komt op 48 procent en benadrukt daarbij dat deze EEG-afwijkingen ook kunnen bestaan zonder merkbare psychische symptomen. Kunze [1977] spreekt van 60 tot 90 procent afwijkingen en door Walton [1954] wordt 64 procent genoemd. Hoewel het EEG bij Addison's pernicieuze anemie verbetert door B12-therapie is het verband tussen afwijkende EEG's en mentale aandoeningen niet duidelijk te leggen [Eilenburg 1960]. Het vermoeden is dat de afwijkende EEG's veroorzaakt worden door een verstoorde stofwisseling die het gevolg is van het B12-gebrek. De EEG-afwijkingen zijn bij Addison's pernicieuze anemie vaker en duidelijker aanwezig dan bij andere vormen van bloedarmoede, en daarom vaak de moeite van het meten waard. Kunze [1977]. De EEG-afwijkingen van veganisten liggen tussen die van mensen met Addison's pernicieuze anemie en vegetariërs in. Bij toediening van vitamine B12 trad bij veganisten echter niet gelijk een verbetering van het EEG in. Het is mogelijk dat veganisten zich aan de langdurig lage B12-concentraties hebben aangepast [Smith 1962]; [West 1966].

13.8.9 Terugdraaibaarheid van de psychiatrische aandoeningen
Door veel auteurs wordt het belang van snelle behandeling benadrukt [Mac Donalds Holmes 1956]. Na toediening van B12 verbetert het EEG vaak zeer snel, vaak nog vóór de (eventuele) reticulocytencrisis (zie 9.1.1). De periode waarin verbeteringen optreden kan enkele maanden duren [Zucker 1981]. In een recent onderzoek [Martin 1992] onder 18 personen met een laag B12-gehalte in het bloedserum (< 150 picomol per liter (110 picogram per milliliter)) en een aantoonbaar verminderd denkvermogen, nam dit vermogen bij 11 van hen weer toe na een periode van 6 maanden waarin eerst gedurende één week elke dag via injectie 1000 microgram B12 werd toegediend, daarna gedurende 1 maand 1 injectie van 1000 microgram per week, en daarna 1 injectie van 1000 microgram per maand. Er was een duidelijk verband te leggen tussen de mate waarin verbetering optrad en de tijd dat de symptomen al bestonden. Bij hen die korter dan 12 maanden aan de symptomen hadden geleden was meer herstel te zien dan bij hen die langer dan 12 maanden aan de symptomen hadden geleden. Een compleet herstel trad op bij twee van de drie personen die slechts drie maanden aan de symptomen hadden geleden.

13.9 Ziekten die mogelijkerwijs met B12-gebrek samenhangen
13.9.1 Kanker
Bij kanker delen bepaalde cellen zich ongebreideld en veroorzaken tumoren. Vitamine B12 speelt een regulerende rol bij de aanmaak van DNA en speelt dus een rol in de celdeling. Er zijn aanwijzingen dat een dieet met een gebrek aan de combinatie van vitamine B12, foliumzuur, choline en methionine de door chemische stoffen veroorzaakte tumoren kan bevorderen [Rogers 1975]. Ook van een omgekeerde werking wordt melding gemaakt [Day 1950]: bij afwezigheid van vitamine B12 is de celdeling geremd en mogelijk dus ook die van de kankercellen. In die zin is wel geprobeerd om bij mensen bij wie verder niets meer hielp, leukemie te bestrijden door de werking van B12 te blokkeren met speciaal voor dat doel geselecteerde analoge vormen van B12 [Herbert 1959b]. Bronnen van analoge vormen van B12 zijn multivitaminepreparaten en spirulina. Het is de vraag (van [Herbert 1983b]) welke rol deze analogen bij deze vorm van kankerbestrijding kunnen spelen. Het bestrijden van leukemie wordt op experimentele schaal ook geprobeerd door B12 met lachgas te inactiveren [Erasmus Universiteit Rotterdam]. Ook wordt gesuggereerd dat bepaalde cobalaminen op zichzelf in hoge dosis een kankerremmend middel zouden kunnen zijn. Met name voor de co-enzymatische vormen van B12 zou dit gelden, voor hydroxycobalamine zou het alleen in zeer hoge dosis gelden, en voor cyanocobalamine in het geheel niet [Tsao 1990]. Ook wordt echter vermoed dat toediening van hoge dosis B12 de groei van bestaande tumoren zou kunnen stimuleren [Chauvergne 1970], aangetoond bij mensen is dit echter niet.

13.9.2 Multiple sclerose (MS)
De oorzaak van multiple sclerose, een ziekte waarbij het zenuwstelsel wordt aangetast, is nog altijd een mysterie, alhoewel velen denken dat het een virus- en/of infectieziekte is. De ziekte wordt in de leerboeken en naslagwerken niet met B12 in verband gebracht. De reden waarom de twee soms toch met elkaar worden geassocieerd is onduidelijk, maar misschien toch meer dan toevallig. Er zijn meerdere patiënten beschreven waarbij zowel van MS als van een B12-stoornis sprake was [Reynolds 1987, 1988, 1989, 1990, 1992a en 1992b], hetgeen op zich nog niets zegt. Reynolds [1987] suggereert dat de oorzaak van MS misschien zou kunnen liggen in het niet goed functioneren van het transporteiwit cobalophiline (TC I). In een onderzoek van Stites [1987] waarin 10 van dergelijke gevallen worden geëvalueerd kon geen andere verklaring voor het B12-gebrek worden gegeven dan het niet goed functioneren van TC 1. Ook hij suggereert dat de oorzaak van het B12-gebrek in een afwijking aan de transport- en/of bindingseiwitten zou kunnen liggen [Stites 1987]. Een aanwijzing voor het niet goed functioneren van TC I is dat de B12-concentratie van de rode bloedlichaampjes ondanks toediening van vitamine in dergelijke gevallen laag blijft. Er is echter nog maar weinig bekend over hoe het transport van vitamine B12 in de zenuwweefsels plaats vindt, en wat de invloed van B12 is op de zenuwen. Wat interessant is, is dat MS-patiënten in verschillende onderzoeken in vergelijking met een controlegroep significant meer vergrote rode bloedcellen, een lagere B12-concentratie in het bloed, meer onverzadigde TC 1 (cobalophiline-)moleculen en een lagere B12-concentratie in het ruggenmerg te zien geven [Reynolds 1991]. Dit alles bewijst uiteraard nog geen samenhang tussen MS en B12-gebrek. Daar komt bij dat MS een ziekte is die meestal optreedt bij jonge volwassenen terwijl pernicieuze anemie-achtige ziekten pas op middelbare en oudere leeftijd optreden. Misschien is een overeenkomst dat Addison's pernicieuze anemie en MS beide auto-immuun ziekten zijn. Verder valt de verspreiding van de twee ziekten samen; geografisch: beide komen ze meer voor in het noorden van Europa dan in het zuiden, zelfs meer in het noorden van Engeland dan in het zuiden van Engeland; en qua huidskleur: beide komen ze meer voor bij witte dan bij zwarte Amerikanen. Ook is bij allebei de ziekten de verhouding tussen het aantal mannelijke en vrouwelijke patiënten hetzelfde. Misschien is de samenhang niet meer dan dat een B12-gebrek mensen meer vatbaar maakt voor infectie- en/of virusziekten (waaronder eventueel multiple sclerose) [Stites 1987]. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn dat beide aandoeningen dezelfde genetische oorzaak hebben. Na het toedienen van B12 verdwijnt MS niet, maar wanneer de transporteiwitten niet goed functioneren is dat te begrijpen. Multiple sclerose wordt al reeds 30 jaar behandeld met B12. Dit wordt echter alleen gedaan voor het eventuele placebo-effect, omdat het zo'n mooie rode kleur heeft.

13.9.3 Tuberculose
Tuberculose komt relatief veel voor bij Aziatische Indiërs in Engeland die een strikt vegetarische voeding gebruiken; meer dan bij hen die een zogenaamd gemengd dieet volgen. De vraag is of dit komt door de verminderde vitaliteit van het afweersysteem als gevolg van B12-gebrek. Ook andere oorzaken zijn overigens denkbaar. Als gevolg van B12-gebrek is er een verhoogde methylmalonaat-concentratie in het lichaam aanwezig. Dit zuur is een van de bouwstoffen die Mycobacterium tuberculosis nodig heeft voor het maken van haar celwanden van mycocerosic-acid [Chanarin 1988].

13.9.4 Slaap/waak ritme
Een blind 15 jaar oud meisje had al 13 jaar een zogenaamd 'vrij' slaap/waak ritme van 25 uur. Er was in de loop der jaren al heel veel geprobeerd om het ritme terug te brengen naar 24 uur. Toen ze 14 was, werd dit uiteindelijk geprobeerd met 1,5 milligram B12 per dag. Als gevolg hiervan kwam haar ritme in de normale 24 uurs modus. Twee maanden later, toen het toedienen van B12 werd onderbroken, viel ze weer terug in haar oude ritme. Zowel vóór als na behandeling met B12 was haar B12-concentratie normaal. Ook bij een 55 jarige man met een al 18 jaar durend te traag slaap/waak ritme verdween de afwijking na toediening van B12 [Okawa 1990]. Er zijn meerdere gevallen van dit fenomeen bekend [Ohta 1991a en 1991b]; [Okawa 1991]. Nog onbekend is hoe B12 van invloed kan zijn op het slaap/waak ritme. Misschien verhoogt methylcobalamine de invloed van licht op de circadiaanse klok (inwendige klok) [Honma 1991].


GA NAAR INHOUDSOPGAVE
GA NAAR LITERATUUR A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W Y Z
GA NAAR SAMENVATTING