GA NAAR INHOUDSOPGAVE
GA NAAR LITERATUUR A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W Y Z
GA NAAR SAMENVATTING

HOOFDSTUK 19
MEDICIJNEN

19.1 Algemeen
Veganisten kunnen te maken krijgen met een B12-gebrek en hiertegen zal iets ondernomen moeten worden. Het beste is het natuurlijk om niet op de gebreksverschijnselen te gaan zitten wachten en er voor te zorgen dat je genoeg B12 binnen krijgt. Wat zijn tenslotte de argumenten om op dit punt niet op zekerheid te spelen? Mensen die met zichzelf de proef op de som willen nemen moeten zich er in ieder geval goed van bewust zijn dat de verschijnselen vooral in het begin weinig specifiek zijn, en er, doordat het gebrek zich (zeer) langzaam ontwikkelt, gewenning en compensatie optreedt, waardoor de kans bestaat dat het tekort pas wordt opgemerkt als er al schade is ontstaan. Deze mensen zouden minstens regelmatig hun bloedwaarden na moeten laten kijken. Veganistenorganisaties zouden er goed aan doen deze gegevens systematisch te gaan bijhouden. Op die manier leveren de experimenten van enkelingen tenminste bruikbare informatie op.
Voor velen zal het grootste bezwaar tegen B12 als 'medicijn' zijn, dat er geen 'volkoren'-preparaten op de markt zijn: B12-preparaten zonder conserveringsmiddelen en andere toevoegingen (meer daarover zie 4.8).
Uitgaande van een normale opname zijn er verschillende manieren om met (dreigende) B12-tekorten om te gaan, afhankelijk van de ernst van het tekort en de aard van de symptomen. Er moeten keuzen worden gemaakt tussen de verschillende preparaten, toedieningsvormen en doseringen.
Er zijn verschillende redenen om te kiezen voor preparaten die uitsluitend B12 bevatten en dit in een lage dosering (zie 19.2 en 19.3). Het is niet aan te raden te kiezen voor multivitaminepreparaten of voor preparaten die ook allerlei mineralen bevatten (de zogenaamde 'shotgun-anti-anemia-preparaten'). Uit gemakzucht en zonder het stellen van een goede diagnose worden deze preparaten soms voorgeschreven en/of gebruikt.

19.2 Waarom geen multivitamine-/mineralenpreparaten

(Vleeseters lopen overigens een groter risico om analoge vormen van B12 binnen te krijgen dan veganisten. Vóór 1950 kregen mensen (behalve veganisten) hun B12 binnen door het eten van dierlijk weefsel, kaas en melk. Deze B12 was afkomstig van micro-organismen. Door het selectieve opnamemechanisme van de dieren bevatte deze B12 geen of nauwelijks analogen. Na 1950 is daar in de zogenaamde ontwikkelde landen verandering in gekomen. De vitamine wordt nu kunstmatig geproduceerd en in de vorm van multivitamine-/mineralencomplexen toegevoegd aan veevoeders. Kippen en varkens in de bioindustrie moeten het wat betreft hun vitaminevoorziening bijna geheel van dergelijke preparaten hebben. Ook herkauwers krijgen de eerste drie maanden van hun leven synthetisch samengesteld voer met daarin multivitaminepreparaten [Mitchell 1982].)

19.3 Waarom geen hoog gedoseerde preparaten
Ook hoog gedoseerde preparaten kunnen er toe leiden dat de diagnose nodeloos wordt uitgesteld. Absorptiestoornissen komen bij hoge doseringen immers niet aan het licht. Wanneer de oorzaak van de opnamestoornis maagkanker is, wordt de diagnose hiervan nodeloos uitgesteld. De onderhoudsdosering voor veganisten hoeft niet hoger te zijn dan 5 microgram per dag. Veganisten zouden al genoeg moeten hebben aan 1 - 2 microgram per dag [Herbert 1990].
Bij ernstige aandoeningen moet in het begin (ná de diagnose door een arts) wél met hoge doseringen worden gewerkt. Zeker wanneer mensen ronduit gevaarlijke afwijkingen hebben. Bijvoorbeeld een zeer laag aantal bloedplaatjes (minder dan 50.000 per cm3) of zeer weinig witte bloedlichaampjes, waardoor de kans op bloedingen en infectie gevaarlijk hoog is [Herbert 1975b]. In extreme gevallen wordt bloedtransfusie toegepast. Het is overigens nog nooit aangetoond dat vitamine B12 in hoge doseringen als zodanig oorzaak is van bijverschijnselen. In feite bestaat er geen maximaal veilige dosering, zoals dat bij sommige andere vitamines (A en D) wel het geval is. Of blootstelling aan grote hoeveelheden B12 op lange duur niet op enigerlei wijze schade zal aanrichten in het lichaam, kan echter niet worden uitgesloten [Herbert, nog niet verschenen].

19.4 Zijn de preparaten dierlijk of plantaardig
Voor de productie van vitamine B12-preparaten wordt tegenwoordig geen gebruik meer gemaakt van dierlijk orgaanvlees (zoals lever). In de Martindale Farmacopoeia [1982] worden leverextracten nog genoemd. In die van 1990 komen ze niet meer voor. Er wordt gesteld dat alle cyanocobalamine voor oraal gebruik van niet-dierlijke bron is (zie verder hoofdstuk 7: de industriële productie van B12).

19.5 De verschillende medicinale preparaten van B12

19.6 Toedieningsvormen
In Nederland zijn er injectievloeistoffen en voor toediening via de mond pillen, poeders en druppels. In de V.S. zijn er sinds een aantal jaren ook preparaten die via de neus kunnen worden ingenomen. De pillen en de injectievloeistoffen zijn er als gewone en als depotpreparaten. Bij depotpreparaten wordt de werkzame stof slechts langzaam afgescheiden. Dat kan wat betreft de B12-pillen alleen betrekking hebben op de opname via diffusie. Depotpillen zijn er daarom alleen in hoge dosering. De opname via het specifieke opname mechanisme met behulp van intrinsieke factor wordt door het gebruik van depot-preparaten waarschijnlijk niet groter (eerder kleiner): de B12 moet om te kunnen worden opgenomen immers al in de maag beschikbaar zijn om gebonden te raken aan R-binder, om daarna in de twaalfvingerige darm aan intrinsieke factor gebonden te raken. Depot-injectievloeistoffen blijven langer werkzaam doordat de stof langer in het ingespoten weefsel blijft en van daaruit slechts langzaam aan de omringende weefsels wordt afgestaan. Door de langzame afgifte raken de B12-bindingseiwitten niet oververzadigd, waardoor er minder 'vrije' B12 in de bloedbaan voorkomt, en er minder B12 via de nieren zal afvloeien.
De injecties moeten diep in de spier of diep onder de huid worden ingespoten.
Wat betreft de laaggedoseerde pillen is het van belang ze vlak na de maaltijd in te nemen en ze goed te kauwen. Op die manier raakt de B12 maximaal vermengd met speeksel, en zal een maximale hoeveelheid B12 worden opgenomen. De B12 die ongebonden in de twaalfvingerige darm terecht komt, zal niet worden opgenomen en grotendeels verloren gaan.

19.6.1 Injectievloeistoffen (alleen op recept):

De enige in Nederland verkrijgbare injectievloeistoffen zijn:
19.6.2 Pillen en andere preparaten
De hooggedoseerde preparaten vallen officieel onder de wet op de geneesmiddelenvoorziening. In de praktijk bevinden ze zich in het schemergebied tussen deze wet en de warenwet. Er zijn geen geregistreerde B12-preparaten in pilvorm te koop, en er zijn dus ook geen (verplichte) bijsluiters (dit gaat veranderen: zie hoofdstuk 21). Het marktaanbod is zeer uitgebreid en in bijna alle gevallen is het werkzame bestanddeel cyanocobalamine (er is één uitzondering: het multivitaminepreparaat 'Megasorb' van Solgar bevat naast cyanocobalamine ook adenosylcobalamine: bij 50 microgram een aandeel van 5 microgram (10 procent) en bij 5000 microgram een aandeel van 100 microgram (2 procent). De Solgar Megasorb 5000 microgram is in Nederland niet verkrijgbaar. De bescherming tegen licht moet komen van de donker gekleurde verpakking. Deze adenosylcobalamine wordt op de verpakking aangeduid als 'dibencozide'. Verwarrend is dat er staat: dibencozide & cobalamine. Dibencozide is tenslotte slechts een vorm van cobalamine! In tabel 19.1 zijn de preparaten vermeld die uitsluitend B12 bevatten (dus niet de multi-vitamine-preparaten). De pillen zijn waarschijnlijk vegetarisch in die zin dat het geen leverpreparaten zijn. Het is niet duidelijk of bij het microbiologische productieproces een geheel veganistische voedingsbodem is gebruikt. Volgens de fabrikanten van Solgar, Lanes en Bureco is dat bij hun pillen wel het geval. Let bij het kopen van B12-preparaten goed op de toevoegingen vermeld op de verpakking: de pillen van Lamberts bevatten bijvoorbeeld gelatine.

Een alternatief voor pillen kunnen B12-druppels zijn. Hiervoor zijn verschillende recepten denkbaar. Deze kunnen zonder doktersrecept bij de apotheek worden besteld; ook kunnen ze, mits voorgeschreven door de huisarts, op kosten van het ziekenfonds worden verkregen. Voordeel van druppels is dat ze op eenvoudige wijze met voedsel kunnen worden vermengd, niet gekauwd hoeven te worden en gemakkelijk zijn te doseren. Het flesje kan weer opnieuw gevuld worden zodat er minder afval ontstaat.

Recept:
hydroxycobalamine 1000 microgram; natriumbiphosfaat 15 milligram; aethanol 6 cc; water ad 15 cc-S 2 a 3 druppels per dag.

Toelichting: natriumbiphosfaat is om de zuurgraad te regelen, aethanol (alcohol) is hier gebruikt als conserveringsmiddel (de hoge concentratie is nodig om de houdbaarheid wat langer te kunnen garanderen), water ad 15 cc betekent: water toevoegen totdat het gehele mengsel een inhoud van 15 cc heeft. S 2 a 3 druppels per dag betekent: dosering 2 a 3 druppels per dag. Vraag om een gestandaardiseerde vitamine K druppelpipet. Met deze pipet gaan er (met de vloeistof uit het bovenstaand recept) 32 druppels in 1 cm3 en bevat iedere druppel dus ongeveer 2 microgram B12. Bij gebruik van 4 microgram B12 per dag gaat één flesje (van 30 cc) 240 dagen mee. Bij de vitamine K druppelpipet horen standaard flesjes, deze zijn er in 10, 20 en 30 cc. Dit zijn lage flesjes waarbij de pipet tot op de bodem reikt. Dit recept biedt de mogelijkheid om hydroxycobalamine in plaats van cyanocobalamine te gebruiken. Het verschil tussen de twee is in de praktijk niet groot: beide zijn werkzaam.
Cyanocobalamine komt van nature nauwelijks voor, hydroxycobalamine is een vorm van B12 zoals die ook in dierlijke producten te vinden is. In zeer zeldzame gevallen zijn mensen niet in staat om cyanocobalamine om te zetten in de co-enzymatische vormen van B12, en zijn ze dus op hydroxycobalamine aangewezen.

Tabel 19.1 Een greep uit de commerciële B12-preparaten verkrijgbaar in Nederland
(Tabel niet opgenomen i.v.m. veroudering van de gegevens)

Toelichting bij een deel van de tabel:
De depot-preparaten worden aangeduid met TR en SR. Dit staat voor time-release en sustained release (langdurige afgifte). De afkorting SL staat voor sub-lingual (onder de tong). TR en SR tabletten blijven langer in het maagdarmkanaal waardoor er meer B12 via diffusie kan doordringen tot het bloed. SL-tabletten zijn zuigtabletten die door lang in de mond te zijn relatief meer B12 via diffusie door het mondslijmvlies aan het bloed afstaan. Het slijmvlies onder de tong is rijk aan bloedvaten.

19.6.3 Nasal Gell
Naam: Ener-B. Verpakking: 12 tubes met ieder 400 microgram cyanocobalamine. Merk: Natures Bounty, 90 Orville Dr, Bohemia, NY 11716. De claims: in conventionele pillen wordt B12 door de darmen in slechts zeer kleine hoeveelheden opgenomen. De B12 uit neus-preparaten wordt daarentegen veel beter opgenomen. Het gaat hier niet om pillen maar om een preparaat dat wordt gesnoven. Het selectieve opnamemechanisme (samen met de eventuele maag- en darmstoornissen) wordt omzeild en de B12 komt via de neusslijmvliezen via diffusie in het bloed terecht. Een B12-tekort kan 10 maal sneller worden verholpen [Nasal Gell]. Bij elke spraybeurt komt 50 tot 1000 microgram B12 in de neus terecht [Wenig 1985a]. Ook bij de gels, een ingedikte vloeistof op waterbasis, komt de B12 via de neusslijmvliezen in het bloed. Bij inname van een hoeveelheid gel van 250 microgram B12 komt via de neusslijmvliezen twee maal zo veel B12 in het bloed terecht als bij inname van 500 B12 via de mond [Wenig 1985b].

De kritiek: het is waar dat de B12 (net als vele andere stoffen) via de neusslijmvliezen gemakkelijker kan worden opgenomen. De reclame-uiting dat de neuspreparaten meer energie zouden geven (wat de naam Ener-B12 suggereert) is onzin. Dat gaat slechts op voor mensen met een B12-tekort. Pillen en injecties zijn voor die mensen veel betrouwbaarder. De dagelijkse inname voor mensen met een normale opname is zeer klein en kan eenvoudig met pillen worden gedekt. Meer vitamine B12 opnemen dan 2 a 3 microgram is van geen enkele waarde. De kans op allergische reacties zou bij inname via de neus voor sommige mensen wel eens groter kunnen zijn. Aldus Herbert [1988b].
Anderen [Hatchcock 1991] denken dat neusgel een prima alternatief is voor mensen met Addison's pernicieuze anemie. Daarmee zouden ze namelijk verlost zijn van het ongemak en de hoge kosten van het steeds terugkerende doktersbezoek. Het gebruik van één maal één dosis van 400 microgram per maand zou voldoende zijn om de B12-spiegel op peil te houden.
Het standpunt van de Amerikaanse warenwet (Food and drug administration) is de volgende: Ener-B12 moet gezien de toedienings- en doseringsvorm als een medicijn worden gezien, en aangezien het niet geregistreerd is, is het illegaal op de markt (1988). Er zijn partijen van het spul in beslag genomen. De FDA is bezorgd over het product omdat er geen enkel onafhankelijk onderzoek is verricht naar de eventuele schadelijke effecten ervan. Er is inmiddels door een producent een aanvraag ingediend voor een nieuwe variant neuspreparaat om als medicijn op de markt gebracht te mogen worden. Sommige mensen zijn blij met het product. Eén patiënt die moe was van al die pillen, wist met de gel voor het eerst de B12-concentratie omhoog te brengen van 600 naar 1700 picogram per ml (van 441 naar 1250 picomol per liter) (alsof 600 zo laag is!).
Kritiek: als verdikkingsmiddel wordt bij sommige gels gebruik gemaakt van soja-lechitine en ei-lechitine [Luisi 1987]. De gels kunnen organische oplosmiddelen bevatten [Luisi 1987].

19.7 Pillen of injecties bij Addison's pernicieuze anemie
De discussie in de medische literatuur of er nu beter met injecties of met pillen gewerkt kan worden heeft voornamelijk betrekking op mensen die hun hele leven op hoog gedoseerde B12-preparaten zijn aangewezen, bijvoorbeeld mensen die B12 niet kunnen opnemen, zoals pernicieuze anemie-patiënten. Voor hen moeten de injecties hoog gedoseerd zijn omdat een flink deel direct uitspoelt en er liefst een zo lang mogelijke periode mee moet worden overbrugd. Ook de pillen die zij gebruiken moeten hoog gedoseerd zijn, omdat slechts 1 procent van de B12 uit de pillen wordt opgenomen. Een alternatief voor hooggedoseerde pillen zou kunnen zijn, dat aan deze pillen intrinsieke factor wordt toegevoegd. Een nadeel daarvan is echter dat dat niet veganistisch is, en duur, en veel mensen allergisch zijn voor IF (gewonnen uit varkensmagen) [Reisner 1955]. Een dagelijkse dosis van 80 of 150 microgram B12 (zonder IF) via de mond is voor pernicieuze anemie-patiënten vaak ontoereikend. Duizend microgram is echter wel een veilige dosering [McIntyre 1960]. Omdat het steeds weer moeten halen van injecties bij de dokter lastig is (en duur), is er voor gepleit om voor deze mensen over te stappen op 1000 microgram cyanocobalamine in pilvorm per dag [Crosby 1986]. In Zweden is veel onderzoek gedaan [Berlin 1968] naar de haalbaarheid hiervan en is het gebruik van pillen in plaats van injecties al 25 jaar lang een algemeen geaccepteerde toedieningsvorm. Deze vorm wordt gebruikt door 40 procent van de pernicieuze anemie-patiënten [Lederle 1991]. Het slechts zeer langzaam zakken van de B12-concentratie in het bloed bij pernicieuze anemie-patiënten, nadat het slikken van de pillen wordt gestaakt, duidt erop dat ook met pillen flinke lichaamsvoorraden kunnen worden opgebouwd [Berlin 1978]. Een ander voordeel van pillen is dat de B12 wat regelmatiger in het lichaam komt. Ook voor mensen die de vitamine B12 in verhoogd tempo uitscheiden zouden pillen een uitkomst zijn [Berlin 1985]. Veel mensen (44 procent volgens een peiling in de V.S.) zouden hierop willen overschakelen. Het gebruik van pillen wordt in de V.S. echter niet als een betrouwbare methode gezien. In de jaren '50 is men in de V.S. opgehouden om pernicieuze anemie met pillen te behandelen [Lederle 1991]. Men vindt het gebruik van pillen een onbetrouwbare methode en men denkt dat het juist ongemak voor de patiënt en hoge kosten met zich mee zal brengen. Dat zijn volgens Lederle [1991] echter vooroordelen die zijn gebaseerd op één enkele proefneming waarbij slechts 100 tot 250 microgram per dag werd gebruikt. Er is volgens hem in 1955 ook een studie geweest met een geheel andere conclusie: duizend microgram 1 a 2 keer in de 14 dagen werd in dit rapport als voldoende gezien, met uitzondering misschien voor mensen die ook neurologische aandoeningen hebben [Reisner 1955]. In een studie met 64 pernicieuze anemie-patiënten die allen 500 microgram per dag slikten was de laagste opname 1,8 microgram [Berlin 1968]. In Zweden wordt soms zelfs bij aanvang van de therapie (voor het aanvullen van de voorraden) geen gebruik gemaakt van injecties, maar van cyanocobalaminepillen van 2000 microgram per stuk, die dagelijks geslikt worden. Pillen zijn veel goedkoper omdat er geen arts aan te pas komt [Lederle 1991].
Het is waarschijnlijk bovenstaande geschiedenis, waarbij in Nederland voor de injectie-gerichte lijn in gekozen, die er toe heeft geleid dat hooggedoseerde cyanocobalamine-pillen op dit moment in Nederland niet als geregistreerd medicijn te koop zijn, er in de medische wereld totaal geen gebruik van gemaakt wordt, en ze niet in het ziekenfondspakket zitten. In geen enkel handboek wordt zelfs maar gewag gemaakt van het bestaan van de pillen. De praktijk van dit moment is dat dit gat door de commerciële handel wordt gedicht.

19.8 Cyano- of hydroxycobalamine?
Het is heel zeldzaam, maar het komt voor dat mensen door een enzymatische afwijking niet in staat zijn cyanide van verschillende substanties los te maken. Cyanocobalamine is voor die mensen niet geschikt [Cooper 1987].
Hydroxycobalamine wordt drie maal krachtiger aan de plasma-eiwitten (transport- en opslageiwitten) gebonden dan cyanocobalamine [Marshall 1965] en [Herbert 1990]. Van één enkele injectie cyanocobalamine van 1000 microgram wordt door het lichaam slechts 15 procent vastgehouden en van een dosis van 100 microgram cyanocobalamine wordt 55 procent vastgehouden. Van hydroxycobalamine wordt van 1000 microgram 30 procent vastgehouden en van 100 microgram 90 procent. De hoeveelheid B12 die na 1 injectie van 1 mg hydroxycobalamine in het lichaam blijft, is goed voor 2 tot 10 maanden. Bij cyanocobalamine is dat één maand. Vandaar ook dat de onderhoudsdoseringen van hydroxycobalamine lager zijn. De voorkeur gaat over het algemeen dus uit naar hydroxycobalamine. Aan de andere kant vertoont cyanocobalamine in een aantal opzichten minder bijwerkingen dan hydroxycobalamine (zie bijwerkingen). In Japan wordt voor injecties de voorkeur gegeven aan de methylcobalamine-vorm van B12 [Mitsuyama 1988]. Deze stof is in het lichaam direct werkzaam.

19.9 Minimaal benodigde hoeveelheid
Aan een Indiase vegetarische vrouw met een goede B12-opname, en met flinke bloedafwijkingen werd een dosis van 1 microgram B12 per dag gegeven. Via de voeding kreeg ze slechts 0,5 microgram B12 binnen (door het drinken van melk). De B12-concentratie steeg in 14 dagen van 40 naar 164 picogram per ml (van 29 naar 121 picomol per liter) en de bloedafwijkingen verdwenen. Een B12-lichaamsvoorraad was hiermee natuurlijk nog niet opgebouwd [Steward 1970].
In 1965 is onderzoek gedaan [Sullivan en Herbert 1965] naar de minimaal benodigde dagelijkse behoefte bij gezonde mensen. In dit onderzoek is als criterium voor een positieve reactie van het lichaam op een kleine dosis B12 gehanteerd, dat het beenmerg in verhoogd tempo bloedcellen gaat aanmaken, hetgeen is af te leiden uit een plotselinge toename van de hoeveelheid reticulocyten in de bloedbaan. Een plotselinge toename van reticulocyten wordt een reticulocytencrisis genoemd. In het artikel van Sullivan en Herbert worden eerst een aantal eerder gedane onderzoeken geresumeerd. In een onderzoek van West [1949] werd een reticulocytencrisis verkregen na toediening van 1 microgram B12 via injectie, terwijl deze bij 0,1 microgram per injectie uitbleef. Darby [1958] constateerde een respons bij 0,25 tot 1 microgram per injectie. Bij het onderzoek van Sullivan en Herbert [1965] zijn 8 proefpersonen betrokken. Van de 8 kregen er zes een goede reticulocyten-crisis na toediening van 0,1 microgram cyanocobalamine per injectie. Bij twee van deze 6 werden door de therapie van 0,1 microgram per dag per injectie het aantal rode bloedcellen, het hemoglobinegehalte en de hematocriet bijna weer geheel normaal. Bij de overige 4 van deze 6 stegen de bloedwaarden ook, maar moest de minimum-therapie worden afgebroken vanwege allerlei complicaties: extreem lage bloeddruk; infectie; anorexia en schade aan het zenuwstelsel die zich verder uitbreidde. Twee personen (van de acht) hadden totaal geen respons bij 0,1 microgram cyanocobalamine (en co-enzym B12) per dag. Die respons kwam bij hen wel bij een grotere dosis van 30 tot 1000 microgram. Van de 6 personen met een reticulocytencrisis werd de therapie bij 4 van hen voortgezet met 0,1 microgram adenosylcobalamine (co-enzym B12). Hierop volgde bij twee van hen (van de vier) een tweede reticulocytencrisis. Conclusie: co-enzym B12 is biologisch meer actief dan cyanocobalamine. Te meer daar zich in één microgram co-enzym B12 minder moleculen bevinden dan in dezelfde gewichtshoeveelheid cyanocobalamine. Co-enzym B12-moleculen zijn namelijk groter en een factor 1,165 zwaarder. Bij één van de vier bij wie de therapie werd voortgezet met adenosylcobalamine bleef een tweede respons uit. Bij deze patiënt verbeterde wel het bloedbeeld maar haar neurologische aandoeningen verergerden tijdens die minimale therapie van 0,1 microgram. Bij alle patiënten bleef het beenmerg bij de minimale therapie afwijkingen vertonen, het bleef megaloblastair. Ook de foliumzuur-concentratie bleef, in tegenstelling tot therapieën waarbij hogere doseringen werden gebruikt, verhoogd. De conclusie van het onderzoek is dat 0,1 echt een minimum hoeveelheid is. Bedenk hierbij dat het hier gaat om B12 toegediend per injectie. Wanneer de B12 via de mond wordt ingenomen gaat van deze 0,1 microgram nog een deel verloren. In veganistische kringen is uit dit onderzoek van Sullivan en Herbert vaak ten onrechte afgeleid dat 0,1 microgram een voldoende dosis zou zijn (voor oraal gebruik nota bene). In een veel recenter artikel stelt Herbert [1987b] dat een dagelijkse hoeveelheid van 1 microgram per dag via de mond, wanneer alle omstandigheden optimaal zijn, dus wanneer er geen B12-gebrek is en er een goede B12-opname is, genoeg zou moeten zijn. Veilig zou zijn een inname van 2 microgram per dag.

19.10 Doseringen:
19.10.1 Bij neurologische, psychiatrische- en bloedafwijkingen
Vitamines kunnen in tegenstelling tot veel voedingsstoffen niet zomaar via de bloedbaan doordringen tot in het centrale zenuwstelsel. Door een aantal halfdoorlatende barrières wordt de in- en uitvoer van de stoffen gereguleerd (ook bij het perifere zenuwstelsel bestaat iets dergelijks). Het ruggenmerg en de hersenen zijn op deze manier beschermd tegen de vergiftigende werking van bijvoorbeeld een overdosis vitamine B6. De zogenaamde 'blood-brain barrier' is een van deze mechanismen en zorgt voor een min of meer constante concentratie co-enzymen in het weefsel van de hersenen. Dit is belangrijk voor het in stand houden van een juiste verhouding tussen apo- en holo-enzymen. Ook in dit reguleringsmechanisme spelen speciale transporteiwitten een rol. De transporteiwitten voor foliumzuur zijn onder normale omstandigheden maar voor 50 procent verzadigd. Wanneer de foliumzuur-concentratie in het bloed stijgt zal hierdoor de foliumzuur-concentratie in de hersenen vrij snel meestijgen. Voor de andere vitamines geldt dat de transporteiwitten onder normale omstandigheden tegen de 100 procent verzadigingsgraad zitten [Bender 1984].

The blood-brain barrier zou een van de oorzaken kunnen zijn dat bij neurologische en psychiatrische aandoeningen een hogere dosering nodig is dan bij bloedafwijkingen [Mac Donalds Holmes 1956]; [Roos 1978]; [Smith 1960]. Een hoge dosering, die bovendien over een langere periode toegediend zou moeten worden, is bij neurologische aandoeningen daarom op z'n plaats [Whitehead 1972]. Wat hier nog bij komt is dat de B12-concentratie van de hersenen hoger is dan die van het bloedserum, en dat bij een B12-gebrek de B12-concentratie van hersenen sterk daalt [Kunze 1977]. Het lijkt erop dat de voorraden in de hersenen worden aangesproken voor gebruik elders in het lichaam. Gebruikelijk als therapie is wel om eerst de voorraden aan te vullen met 1 mg hydroxycobalamine elke 2 - 3 dagen, drie weken lang, en daarna twee keer per week een injectie van 1000 microgram, twee maanden lang. Daarna één per week, zes maanden lang. Daarna op peil houden met één injectie per maand bij mensen met Addison's pernicieuze anemie [Schmitt], en met pillen bij veganisten (zie ook [Hoffbrand 1972]).

19.10.2 Via injecties:
Het Farmocotherapeutisch Kompas geeft bij Addison's pernicieuze anemie en andere opnamestoornissen en/of duidelijke B12-gebreksverschijnselen, als dosering aan: 10 injecties van 1000 microgram, toe te dienen met een interval van minstens drie dagen en een onderhoudsdosering van 1 injectie van 1000 microgram per twee maanden of 300 microgram eenmaal per maand [Ziekenfondsraad 1992]. Bij duidelijke neurologische aandoeningen dient de begindosering geruime tijd te worden volgehouden, bijvoorbeeld twee jaar lang [Berlin 1978]. Herbert [1990] daarentegen stelt dat 1000 microgram cyanocobalamine per 3 maanden voldoende is. Crosby [1986] vindt de gebruikelijke startdosering van 20 injecties overdreven. Herbert [1990] zet vraagtekens bij het toedienen van hoge startdoseringen per injectie bij mensen die een goede absorptie hebben, ook in geval van neurologische aandoeningen. Hij stelt dat er geen enkele reden is om aan te nemen dat een dosering hoger dan 30 microgram per dag per injectie, 5 a 10 dagen lang, met daarna 100 microgram per maand, een sneller stopzetten en terugdringen van neurologische aandoeningen zou kunnen bewerkstelligen. Het geloof dat dit wel zo is, is in de literatuur zeer sterk ingeburgerd, en daarom worden hogere doses bij neurologische aandoeningen bijna zonder uitzondering toegepast.
Bij megaloblastaire anemie door 'foutieve voeding' (veganistische voeding!?) stelt het farmacotherapeutisch kompas: begindosis 50 - 100 microgram per dag (per injectie) gedurende 7 dagen. Daarna onderhoudsdosis: 100 - 200 microgram (per injectie) eenmaal per maand [Ziekenfondsraad 1992]. Typerend is het dat bij foutieve voeding een onderhoudsdosis per injectie wordt aangeraden en pillen buiten beschouwing worden gelaten.

19.10.3 Via pillen:
De officiële aanbevolen dagelijkse onderhoudsdosering in de V.S. (RDA) was lange tijd 3 microgram per dag. Op basis van recent beschikbaar gekomen informatie is de RDA onlangs met één derde verlaagd. De aanbevolen hoeveelheid voor personen ouder dan 10 jaar is hiermee gekomen op 2,0 microgram per dag. Een waarde die in het midden ligt van het veilige gebied van inname zoals dat in Nederland is vastgesteld [Breedveld 1990]. Voor kinderen gelden lagere waarden: 0 - 12 maanden 0,3 microgram; 1 - 3 jaar 0,9 microgram; 4 - 9 jaar 1,5 microgram. Voor zwangere vrouwen geldt 3,0 microgram, en voor vrouwen die borstvoeding geven 2,5 microgram [World Health Organisation - WHO 1972].
Het is van belang de laaggedosseerde pillen op het einde of vlak na de maaltijd in te nemen en ze vooral goed te kauwen. Op die manier raakt de B12 maximaal vermengd met speeksel (en intrinsieke factor) en zal de maximale hoeveelheid B12 kunnen worden opgenomen. Wanneer de pillen zonder te kauwen worden doorgeslikt, kan de opname zeer slecht zijn. Ook het verdelen van de (lage) dagelijkse dosis over meerdere porties leidt tot een groter opname. De opname van hooggedoseerde pillen door diffusie is eveneens iets te vergroten door de pillen goed te kauwen en wat langer in de mond te houden, de diffusie kan namelijk gemakkelijk plaatsvinden naar de bloedvaten onder de tong.

19.11 Directe resultaten
Mensen met ernstige B12-tekorten voelen zich vaak een dag na de injectie al een stuk lekkerder [Herbert 1990]. Lijders aan pernicieuze anemie voelen zich over het algemeen ook veel beter direct na de eerste injectie met vitamine B12 [Smith 1960]. Er kan een piek in de reticulocytencrisis ontstaan van wel 50 tot 70 procent [Herbert 1990]. Een van de eerste veranderingen in de stofwisseling na het toedienen van een grote dosis B12 is dat de foliumzuur-concentratie daalt [Butterworth 1966].

19.12 Gebruik van vitamine B12 voor andere doeleinden
Hydroxycobalamine als tegengif. Hydroxycobalamine kan dienen als tegengif bij cyanidevergiftiging. Dit laatste kan ontstaan wanneer bijvoorbeeld veel cassave wordt gegeten, vooral wanneer ondervoede mensen dit doen [Herbert 1980]. Dit laatste komt in Afrika veel voor en het kan neurologische aandoeningen veroorzaken, terwijl de vitamine B12- en foliumzuurconcentraties in het bloed binnen de normen blijven [Osuntokun 1968]; [Kishimoto 1973]. Hydroxycobalamine reageert met het 'vrije' cyanide in het lichaam onder vorming van cyanocobalamine dat vervolgens snel met de urine wordt uitgescheiden. Een andere bron van cyanidevergiftiging is roken. Hoge doses hydroxycobalamine worden daarom wel gebruikt bij tabakamblyopie en opticusatrofie (van Leber), ziekten die het gevolg (kunnen) zijn van een verhoogde cyanide-concentratie in het lichaam. Bij deze ziekten mag nooit cyanocobalamine worden gegeven omdat de cyanocobalamine-spiegels bij deze aandoeningen al verhoogd zijn; cyanocobalamine zou de ziekte verergeren [Freeman 1961]; [Foulds 1970]; [Crisholm 1967]. Cyanocobalamine zou volgens enkelen alleen nog maar gebruikt moeten worden in de Schillingtest [Foulds 1970]. Temeer daar cyanocobalamine een vorm van B12 is die van nature niet voorkomt. Dat hydroxycobalamine als tegengif voor cyanide kan werken wordt algemeen aanvaard. De toxische werking van cyanocobalamine wordt door sommigen echter betwijfeld. Dit zou namelijk nog nooit zijn aangetoond [Domisse 1991].
Vitamine B12 wordt vaak gebruikt als placebo (vanwege de rode kleur denken de mensen dat het 'goed' is) [Herbert 1982a]. Van de 2.516.564 B12-injecties die in 1985 in de Verenigde Staten zijn gegeven werden er slechts 376.488 gegeven aan mensen met een B12-gebrek (15 procent) [Lawhorne 1991].
Volgens Nikolaus [1979] is cyanocobalamine in staat het concentratievermogen en de leerprestaties van schoolkinderen te vergroten.
Newbold [1989a en 1989c] stelt voor dat mensen zichzelf bij het bestrijden van een aantal psychiatrische symptomen 2 tot 3 maal per dag injecteren met per keer 1000 - 3000 microgram B12, tot aan het moment dat een nog hogere dosis hun klachten verergert. Optimale resultaten met deze aanpak bij 8 patiënten werden behaald bij B12-concentraties tussen de 236.000 en 827.000 picogram per ml (173.500 tot 641.000 picomol per liter). Onder de 110.990 picogram per ml (81.500 picomol per liter) bleek er bij deze mensen meer stress te zijn. Bij-effecten waren er niet.
Hydroxycobalamine wordt door Newbold ook gebruikt als uiterste redmiddel om patiënten die (bijna) in coma zijn geraakt, als gevolg van een overdosis van pijnstillers, kalmerende middelen en/of alcohol, te redden. Hiervoor zouden doses van 9000 microgram een gunstige werking hebben [Newbold 1989b].


GA NAAR INHOUDSOPGAVE
GA NAAR LITERATUUR A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U V W Y Z
GA NAAR SAMENVATTING